狭心症、心筋梗塞、その他の虚血性心疾患
【禁忌】（次の患者には投与しないこと）
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2.1重篤な低血圧又は心原性ショックのある患者［血管拡張作用によりさらに血圧を低下させ、症状を悪化させるおそれがある。］
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2.2閉塞隅角緑内障の患者［眼圧を上昇させるおそれがある。］
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2.3頭部外傷又は脳出血のある患者［頭蓋内圧を上昇させるおそれがある。］
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2.4高度な貧血のある患者［血圧低下により貧血症状（めまい、立ちくらみ等）を悪化させるおそれがある。］
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2.5硝酸・亜硝酸エステル系薬剤に対し過敏症の既往歴のある患者
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2.6ホスホジエステラーゼ5阻害作用を有する薬剤（シルデナフィルクエン酸塩、バルデナフィル塩酸塩水和物、タダラフィル）又はグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤（リオシグアト）を投与中の患者
効能・効果
用法・用量
〈経口〉 通常成人は、1回1～2錠（硝酸イソソルビドとして1回5～10mg）を1日3～4回経口投与する。 なお、年齢、症状により適宜増減する。 〈舌下〉 狭心発作時には、通常成人1回1～2錠（硝酸イソソルビドとして1回5～10mg）を舌下投与する。 狭心発作時以外には、通常成人1回1～2錠（硝酸イソソルビドとして5～10mg）を1日3～4回舌下投与する。 なお、年齢、症状により適宜増減する。
使用上の注意
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8.1過度の血圧低下が起こった場合には、本剤の投与を中止し下肢の挙上あるいは昇圧剤の投与等、適切な処置を行うこと。
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8.2起立性低血圧を起こすことがあるので注意すること。
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8.3本剤の投与開始時には、他の硝酸・亜硝酸エステル系薬剤と同様に血管拡張作用による頭痛等の副作用が起こりやすく、これらの副作用のために注意力・集中力・反射運動能力等の低下が起こることがあるので、このような場合には、自動車の運転等の危険を伴う機械の操作に従事させないように注意すること。
9.1 合併症・既往歴等のある患者
- 9.1.1低血圧の患者（重篤な低血圧のある患者を除く）
血管拡張作用により、さらに血圧を低下させるおそれがある。
- 9.1.2心筋梗塞の急性期の患者
血圧を低下させるおそれがある。
- 9.1.3原発性肺高血圧症の患者
心拍出量が低下し、ショックを起こすことがある。
- 9.1.4肥大型閉塞性心筋症の患者
心室内圧較差の増強をもたらし、症状を悪化させるおそれがある。
9.5 妊婦
妊婦又は妊娠している可能性のある女性には治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。
9.6 授乳婦
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。動物実験（ラット）で乳汁中へ移行することが報告されている。
9.7 小児等
小児等を対象とした臨床試験は実施していない。
9.8 高齢者
本剤は、主として肝臓で代謝されるが、一般に肝機能が低下していることが多いため、高い血中濃度が持続するおそれがある。
相互作用
10.1 併用禁忌(併用しないこと)
| 薬剤名等 | 臨床症状・措置方法 | 機序・危険因子 |
|---|---|---|
| ホスホジエステラーゼ5阻害作用を有する薬剤 • シルデナフィルクエン酸塩 （バイアグラ、レバチオ） バルデナフィル塩酸塩水和物 （レビトラ） タダラフィル （シアリス、アドシルカ、ザルティア） |
併用により、降圧作用を増強することがあるので、本剤投与前にこれらの薬剤を服用していないことを十分確認すること。また、本剤投与中及び投与後においてこれらの薬剤を服用しないよう十分注意すること。 | 本剤はcGMPの産生を促進し、一方、ホスホジエステラーゼ5阻害作用を有する薬剤はcGMPの分解を抑制することから、両剤の併用によりcGMPの増大を介する本剤の降圧作用が増強する。 |
| グアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤 • リオシグアト （アデムパス） |
併用により、降圧作用を増強することがあるので、本剤投与前にこれらの薬剤を服用していないことを十分確認すること。また、本剤投与中及び投与後においてこれらの薬剤を服用しないよう十分注意すること。 | 本剤とグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤は、ともにcGMPの産生を促進することから、両剤の併用によりcGMPの増大を介する本剤の降圧作用が増強する。 |
10.2 併用注意(併用に注意すること)
| 薬剤名等 | 臨床症状・措置方法 | 機序・危険因子 |
|---|---|---|
| アルコール | 血圧低下等が増強されるおそれがある。過度の血圧低下が起こった場合には、減量又は投与を中止し、必要に応じて昇圧剤投与等の適切な処置を行うこと。 | 血管拡張作用が増強される。 |
| 利尿剤 | 血圧低下等が増強されるおそれがある。過度の血圧低下が起こった場合には、減量又は投与を中止し、必要に応じて昇圧剤投与等の適切な処置を行うこと。 | 血圧低下作用を増強させる。 |
| 血管拡張剤 硝酸・亜硝酸エステル系薬剤 |
頭痛、血圧低下等の副作用が増強されるおそれがある。過度の血圧低下が起こった場合には、減量又は投与を中止し、必要に応じて昇圧剤投与等の適切な処置を行うこと。 | 血管拡張作用が増強される。 |
副作用
その他の副作用
| 副作用名 | 頻度 |
|---|---|
| ALTの上昇等 | 頻度不明 |
| AST | 頻度不明 |
| めまい | 1〜5%未満 |
| 不快感 | 頻度不明 |
| 動悸 | 1〜5%未満 |
| 失神 | 頻度不明 |
| 悪心・嘔吐 | 1〜5%未満 |
| 潮紅 | 1〜5%未満 |
| 熱感 | 頻度不明 |
| 発疹 | 1%未満 |
| 胃部不快感 | 1〜5%未満 |
| 脱力感 | 1〜5%未満 |
| 血圧低下 | 1〜5%未満 |
| 頭痛 | 5%以上 |
| 食欲不振 | 1〜5%未満 |
薬物動態・作用機序
作用機序
18.1 作用機序
硝酸・亜硝酸エステル系薬剤は、生成したNOがグアニル酸シクラーゼ（GC）を刺激することにより、cGMPの上昇を介し、血管平滑筋を弛緩させると考えられる5),6)。
18.2 前負荷、後負荷の軽減作用
麻酔イヌによる実験で、本薬は静脈系容量血管を拡張することにより、静脈還流の減少、肺動脈楔入圧及び左室拡張終期圧の低下（前負荷の軽減）をもたらす。同時に末梢動脈を拡張して、総末梢血管抵抗を減少（後負荷の軽減）させる。これらの作用により、心筋の酸素需要を軽減させる7),8)。
18.3 冠血管拡張作用
麻酔イヌによる実験で、本薬は比較的太い冠動脈（conductive vessel）を拡張し、冠血管抵抗を減少させるとともに側副血行路も拡張し、冠血流量の増加は軽微であるが、虚血部心筋、特に内膜下層心筋への血流供給の再配分をうながして、心筋の酸素供給を増加することが認められている9)。
18.4 cGMP産生作用
KClであらかじめ、収縮させた子ウシの摘出冠動脈に本薬を添加すると、冠動脈の弛緩作用に比例してcGMPの産生が増加する10)。
薬物動態
16.1 血中濃度
- 16.1.1単回投与
健康成人男子5名に本剤1錠（硝酸イソソルビドとして5mg）を経口投与した際、投与後25.6分に最高血漿中濃度（Cmax＝5.8ng／mL）を示した。その後血漿中硝酸イソソルビド濃度は2相性を示し、消失半減期は18.2分（α相）、93.5分（β相）であった。投与6時間後の血漿中濃度は0.07ng／mLであった。なお、AUC（0→∞）は7.5ng・hr／mLであった。
ニトロール錠5mg経口投与後の血漿中硝酸イソソルビド濃度
| Cmax （ng／mL） |
tmax （min） |
AUC （ng・hr／mL） |
t1/2α （min） |
t1/2β （min） |
|---|---|---|---|---|
| 5.8±0.7 | 25.6±4.9 | 7.5±1.3 | 18.2±1.4 | 93.5±20.0 |
（Mean±S.E.,n＝5）
健康成人男子12名に本剤1錠（硝酸イソソルビドとして5mg）を舌下投与した際、投与後18.2分に最高血漿中濃度（Cmax＝35.7ng／mL）に達した。その後血漿中濃度は2相性を示し、消失半減期は7.5分（α相）、55.2分（β相）であった。なお、AUC（0→∞）は21.0ng・hr／mLであった1)。
ニトロール錠5mg舌下投与後の血漿中硝酸イソソルビド濃度
| Cmax （ng／mL） |
tmax （min） |
AUC （ng・hr／mL） |
t1/2α （min） |
t1/2β （min） |
|---|---|---|---|---|
| 35.7±6.4 | 18.2±3.2 | 21.0±2.7 | 7.5 | 55.2 |
（Mean±S.E.,n＝12）
16.5 排泄
本剤1錠（硝酸イソソルビドとして5mg）を5名の健康成人に経口投与した場合、投与後48時間迄の尿中排泄量は遊離型2-一硝酸イソソルビド及び遊離型5-一硝酸イソソルビドとしてそれぞれ0.23%、4.02%、それらのグルクロン酸抱合体として0.47%、10.03%であった。