勃起不全（満足な性行為を行うに十分な勃起とその維持が出来ない患者）
【警告】
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1.1本剤と硝酸剤あるいは一酸化窒素（NO）供与剤（ニトログリセリン、亜硝酸アミル、硝酸イソソルビド、ニコランジル等）との併用により降圧作用が増強し、過度に血圧を下降させることがあるので、本剤投与の前に、硝酸剤あるいは一酸化窒素（NO）供与剤が投与されていないことを十分確認し、本剤投与中及び投与後においても硝酸剤あるいは一酸化窒素（NO）供与剤が投与されないよう十分注意すること。
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1.2死亡例を含む心筋梗塞等の重篤な心血管系等の有害事象が報告されているので、本剤投与の前に、心血管系障害の有無等を十分確認すること。
【禁忌】（次の患者には投与しないこと）
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2.1本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者
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2.2硝酸剤あるいは一酸化窒素（NO）供与剤（ニトログリセリン、亜硝酸アミル、硝酸イソソルビド、ニコランジル等）を投与中の患者
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2.3心血管系障害を有するなど性行為が不適当と考えられる患者
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2.4重度の肝機能障害のある患者
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2.5低血圧の患者（血圧＜90/50mmHg）又は治療による管理がなされていない高血圧の患者（安静時収縮期血圧＞170mmHg又は安静時拡張期血圧＞100mmHg）
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2.6脳梗塞・脳出血や心筋梗塞の既往歴が最近6ヵ月以内にある患者
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2.7網膜色素変性症患者［網膜色素変性症の患者にはホスホジエステラーゼの遺伝的障害を持つ症例が少数認められる。］
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2.8アミオダロン塩酸塩（経口剤）を投与中の患者
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2.9可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激剤（リオシグアト）を投与中の患者
効能・効果
用法・用量
通常、成人には1日1回シルデナフィルとして25mg～50mgを性行為の約1時間前に経口投与する。 高齢者（65歳以上）、肝障害のある患者及び重度の腎障害（Ccr＜30mL/min）のある患者については、本剤の血漿中濃度が増加することが認められているので、25mgを開始用量とすること。 1日の投与は1回とし、投与間隔は24時間以上とすること。
使用上の注意
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8.1性行為は心臓へのリスクを伴うため、勃起不全の治療を開始する前に心血管系の状態に注意をはらうこと。
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8.24時間以上の勃起の延長又は持続勃起（6時間以上持続する痛みを伴う勃起）が外国市販後有害事象で少数例報告されている。持続勃起に対する処置を速やかに行わないと陰茎組織の損傷又は勃起機能を永続的に損なうことがあるので、勃起が4時間以上持続する症状がみられた場合、直ちに医師の診断を受けるよう指導すること。
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8.3臨床試験において、めまいや視覚障害が認められているので、自動車の運転や機械の操作に従事する場合には注意させること。
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8.4本剤投与後に急激な視力低下又は急激な視力喪失があらわれた場合には、本剤の服用を中止し、速やかに眼科専門医の診察を受けるよう、患者に指導すること。
9.1 合併症・既往歴等のある患者
- 9.1.1脳梗塞・脳出血や心筋梗塞の既往歴が最近6ヵ月以前にある患者
心血管系障害の有無等を十分確認すること。
- 9.1.2陰茎の構造上欠陥（屈曲、陰茎の線維化、Peyronie病等）のある患者
性行為が困難であり痛みを伴う可能性がある。
-
9.1.3持続勃起症の素因となり得る疾患（鎌状赤血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病等）のある患者
-
9.1.4PDE5阻害薬又は他の勃起不全治療薬を投与中の患者
併用使用に関する安全性は確立していない。
- 9.1.5出血性疾患又は消化性潰瘍のある患者
ニトロプルシドナトリウム（NO供与剤）の血小板凝集抑制作用を増強することが認められている。出血性疾患又は消化性潰瘍のある患者に対する安全性は確立していない。
- 9.1.6多系統萎縮症（Shy-Drager症候群等）のある患者
本剤の血管拡張作用により、原疾患による低血圧を増悪させることがある。
9.2 腎機能障害患者
- 9.2.1重度の腎障害（Ccr＜30mL/min）のある患者
低用量（25mg）から投与を開始するなど慎重に投与すること。血漿中濃度が増加することが認められている。
9.3 肝機能障害患者
- 9.3.1重度の肝機能障害のある患者
投与しないこと。本剤は主として肝臓で代謝され、糞中に排泄されることから、肝硬変等の重度の肝機能障害のある患者では本剤の排泄が遅延し血漿中濃度が増加する可能性がある。
- 9.3.2肝機能障害のある患者（重度の肝機能障害のある患者を除く）
低用量（25mg）から投与を開始するなど慎重に投与すること。血漿中濃度が増加することが認められている。
9.8 高齢者
低用量（25mg）から投与を開始するなど慎重に投与すること。高齢者では本剤のクリアランスが低下する。
相互作用
- 本剤は主にチトクロームP450（CYP）3A4によって代謝される。
10.1 併用禁忌(併用しないこと)
| 薬剤名等 | 臨床症状・措置方法 | 機序・危険因子 |
|---|---|---|
| 硝酸剤及びNO供与剤 • ニトログリセリン 亜硝酸アミル 硝酸イソソルビド ニコランジル等 |
併用により、降圧作用を増強することがある1),2),3)。 | NOはcGMPの産生を刺激し、一方、本剤はcGMPの分解を抑制することから、両剤の併用によりcGMPの増大を介するNOの降圧作用が増強する。 |
| アミオダロン塩酸塩 • （アンカロン）（経口剤） |
アミオダロン塩酸塩によるQTc延長作用が増強するおそれがある。 | 機序不明。 類薬とアミオダロン塩酸塩の併用により、QTc延長があらわれるおそれがあるとの報告がある4)。 |
| sGC刺激剤 • リオシグアト（アデムパス） |
併用により、症候性低血圧を起こすことがある5)。 | リオシグアト投与によりcGMP濃度が増加し、一方、本剤はcGMPの分解を抑制することから、両剤の併用によりcGMPの細胞内濃度が増大し、全身血圧に相加的な影響を及ぼすおそれがある。 |
10.2 併用注意(併用に注意すること)
| 薬剤名等 | 臨床症状・措置方法 | 機序・危険因子 |
|---|---|---|
| チトクロームP450 3A4阻害薬（リトナビル、ニルマトレルビル・リトナビル、ダルナビル、エリスロマイシン、シメチジン、ケトコナゾール、イトラコナゾール、エンシトレルビル フマル酸等） | リトナビル、エリスロマイシン、シメチジンとの併用により、本剤の血漿中濃度が上昇し、最高血漿中濃度（Cmax）がそれぞれ3.9倍、2.6倍、1.5倍に増加し、血漿中濃度-時間曲線下面積（AUC）がそれぞれ10.5倍、2.8倍、1.6倍に増加した6),7),8)。 低用量（25mg）から投与を開始するなど慎重に投与すること。 |
代謝酵素阻害薬によるクリアランスの減少 |
| チトクロームP450 3A4誘導薬（ボセンタン、リファンピシン等） | 本剤の血漿中濃度が低下する。 | 代謝酵素誘導によるクリアランスの増加 |
| 降圧剤 | アムロジピン等の降圧剤との併用で降圧作用を増強したとの報告がある2)。 | 本剤は血管拡張作用による降圧作用を有するため、併用による降圧作用を増強することがある。 |
| α遮断剤 | ドキサゾシン等のα遮断剤との併用でめまい等の自覚症状を伴う血圧低下を来したとの報告がある。 降圧作用が増強することがあるので、低用量（25mg）から投与を開始するなど慎重に投与すること。 |
本剤は血管拡張作用による降圧作用を有するため、併用による降圧作用を増強することがある。 |
| カルペリチド | 併用により降圧作用が増強するおそれがある。 | 本剤は血管拡張作用による降圧作用を有するため、併用による降圧作用を増強することがある。 |
副作用
その他の副作用
| 副作用名 | 頻度 |
|---|---|
| ALT増加 | 1%未満 |
| AST増加 | 1%未満 |
| BUN増加 | 1%未満 |
| CK増加 | 1%未満 |
| LAP上昇 | 1%未満 |
| LDH増加 | 1%未満 |
| γ-GTP増加 | 1%未満 |
| インフルエンザ症候群 | 1%未満 |
| ウロビリノーゲン陽性 | 1%未満 |
| おくび | 1%未満 |
| そう痒症 | 1%未満 |
| ヘマトクリット増加 | 1%未満 |
| ヘマトクリット減少 | 1%未満 |
| ヘモグロビン減少 | 1%未満 |
| めまい | 1%未満 |
| リンパ球増加症 | 1%未満 |
| リンパ球減少症 | 1%未満 |
| リンパ節症 | 1%未満 |
| 下痢 | 1%未満 |
| 下肢痙攣 | 1%未満 |
| 不安 | 1%未満 |
| 不完全右脚ブロック | 1%未満 |
| 不整脈 | 1%未満 |
| 不眠症 | 1%未満 |
| 低血圧 | 頻度不明 |
| 体重増加 | 1%未満 |
| 便秘 | 1%未満 |
| 傾眠 | 1%未満 |
| 光視症 | 1%未満 |
| 前立腺疾患 | 頻度不明 |
| 副鼻腔炎 | 頻度不明 |
| 勃起の延長 | 頻度不明 |
| 動悸 | 1%未満 |
| 半勃起持続 | 1%未満 |
| 口唇乾燥 | 1%未満 |
| 口渇 | 1%未満 |
| 味覚消失 | 1%未満 |
| 味覚異常 | 1%未満 |
| 呼吸障害 | 1%未満 |
| 咽頭炎 | 1%未満 |
| 喘息 | 1%未満 |
| 嘔吐 | 1%未満 |
| 嚥下障害 | 1%未満 |
| 失神 | 頻度不明 |
| 好酸球増加症 | 1%未満 |
| 射精障害 | 1%未満 |
| 尿中ブドウ糖陽性 | 1%未満 |
| 尿中蛋白陽性 | 1%未満 |
| 尿中赤血球陽性 | 1%未満 |
| 尿路感染 | 頻度不明 |
| 屈折障害 | 1%未満 |
| 彩視症 | 1%未満 |
| 心筋梗塞注） | 頻度不明 |
| 思考異常 | 1%未満 |
| 悪心 | 1%未満 |
| 感染症 | 頻度不明 |
| 持続勃起 | 頻度不明 |
| 昏迷 | 1%未満 |
| 朝立ちの延長 | 1%未満 |
| 末梢性浮腫 | 1%未満 |
| 気道感染症 | 頻度不明 |
| 流涙異常 | 1%未満 |
| 消化不良 | 1%未満 |
| 潮紅）（5.78%） | 頻度不明 |
| 無力症 | 1%未満 |
| 無気力 | 1%未満 |
| 熱感 | 1%未満 |
| 男性型多毛症 | 1%未満 |
| 異常感覚 | 1%未満 |
| 疲労 | 1%未満 |
| 疼痛 | 1%未満 |
| 発汗 | 1%未満 |
| 発疹 | 1%未満 |
| 白舌 | 1%未満 |
| 白血球増加症 | 1%未満 |
| 皮膚乾燥 | 1%未満 |
| 皮膚障害 | 1%未満 |
| 眼乾燥 | 1%未満 |
| 眼充血 | 1%未満 |
| 眼痛 | 1%未満 |
| 眼瞼そう痒症 | 1%未満 |
| 神経炎 | 1%未満 |
| 神経症 | 1%未満 |
| 神経過敏 | 1%未満 |
| 突発性難聴 | 頻度不明 |
| 筋肉痛 | 1%未満 |
| 紅斑 | 1%未満 |
| 結膜炎 | 1%未満 |
| 網膜出血 | 頻度不明 |
| 網膜静脈閉塞 | 頻度不明 |
| 緊張亢進 | 1%未満 |
| 総蛋白減少 | 1%未満 |
| 羞明 | 1%未満 |
| 胃不快感 | 1%未満 |
| 胃炎 | 1%未満 |
| 胃腸障害 | 1%未満 |
| 背部痛 | 1%未満 |
| 胸痛 | 1%未満 |
| 脱毛症 | 1%未満 |
| 腹痛 | 1%未満 |
| 腹部膨満 | 1%未満 |
| 興奮 | 1%未満 |
| 舌障害 | 1%未満 |
| 血中アミラーゼ増加 | 1%未満 |
| 血中アルブミン減少 | 1%未満 |
| 血中トリグリセリド増加 | 1%未満 |
| 血中ナトリウム減少 | 1%未満 |
| 血中ビリルビン増加 | 1%未満 |
| 血中リン増加 | 1%未満 |
| 血中尿酸増加 | 1%未満 |
| 血清リン脂質上昇 | 1%未満 |
| 血管拡張（ほてり | 頻度不明 |
| 視力低下 | 頻度不明 |
| 視覚障害 | 1%未満 |
| 記憶力低下 | 1%未満 |
| 赤血球増加症 | 1%未満 |
| 赤血球減少症 | 1%未満 |
| 過敏性反応 | 頻度不明 |
| 錯乱 | 1%未満 |
| 関節痛 | 1%未満 |
| 陰茎痛 | 1%未満 |
| 霧視 | 頻度不明 |
| 頭痛（3.87%） | 頻度不明 |
| 頻脈 | 1%未満 |
| 骨痛 | 1%未満 |
| 高血圧 | 1%未満 |
| 鼻出血 | 頻度不明 |
| 鼻炎 | 1%未満 |
| 鼻閉 | 1%未満 |
薬物動態・作用機序
作用機序
18.1 作用機序
シルデナフィルは、陰茎海綿体のPDE5を選択的に阻害し、神経及び海綿体内皮細胞由来のNO刺激により産生された陰茎海綿体内のcGMP分解を抑制することにより、陰茎海綿体平滑筋を弛緩させ、血流量が増加し、陰茎を勃起、維持させる。
18.2 PDE5阻害作用
ヒト陰茎海綿体のcGMP分解酵素であるPDE5の活性を、選択的かつ競合的に阻害した（IC50値：3.5nmol/L）20)。
18.3 陰茎海綿体内cGMP増大作用
NO供与体であるニトロプルシドナトリウム（SNP）との併用により、cAMP量に影響を及ぼすことなく、摘出ウサギ海綿体内のcGMP量を増大した（EC50値：0.43～0.52μmol/L）21)。
18.4 海綿体弛緩増強作用
摘出ヒト海綿体の経壁神経刺激による弛緩反応を10nmol/L以上で増強し、100nmol/L以上で弛緩反応の持続時間を延長した20)。
18.5 海綿体内圧増強作用
血圧及び心拍数に影響を及ぼすことなく、骨盤神経刺激による麻酔イヌの陰茎海綿体内圧の上昇を増強した（ED50値：12.0μg/kg 神経刺激）22)。
薬物動態
16.1 血中濃度
- 16.1.1単回投与
健康成人20名にシルデナフィル25、50、100及び150mg注）を単回投与した時の最高血漿中濃度（Cmax）はそれぞれ105、192、425及び674ng/mLであった。投与後0時間から最終定量可能時間までの血漿中濃度-時間曲線下面積（AUClast）はそれぞれ231、504、1148及び1977ng・hr/mLであり、投与量に比例して増加した。また、Cmax到達時間（Tmax）の平均値は0.8～0.9時間であり、血漿中のシルデナフィルの消失半減期（t1/2）の平均値は3.23～3.31時間で速やかに消失した10)。
| 投与量 （mg） |
Cmax （ng/mL） |
AUClast （ng・hr/mL） |
|---|---|---|
| 25 | 105±62 | 231±103 |
| 50 | 192±102 | 504±202 |
| 100 | 425±147 | 1148±274 |
| 150 | 674±239 | 1977±733 |
算術平均値±標準偏差（n=20）
Cmax：最高血漿中濃度
AUClast：投与後0時間から最終定量可能時間までの血漿中濃度-時間曲線下面積
- 16.1.2反復投与
健康成人6名にシルデナフィル50及び100mg注）を1日1回7日間反復経口投与した時のCmin（投与後24時間値）は試験期間中を通して定量限界値（1ng/mL）付近であった。Tmax及びt1/2は7日間の反復投与によって変化はしなかった11)。
- 16.1.3生物学的同等性試験
シルデナフィル錠50mgVI「ANG」とバイアグラ錠50mgを、クロスオーバー法によりそれぞれ1錠（シルデナフィルとして50mg）健康成人男子20名に絶食時単回経口投与して血漿中未変化体濃度を測定した。得られた薬物動態パラメータ（AUC、Cmax）について90%信頼区間法にて統計解析を行った結果、log（0.80）～log（1.25）の範囲内であり、両製剤の生物学的同等性が確認された12)。
| 判定パラメータ | 参考パラメータ | |||
|---|---|---|---|---|
| AUC0-24 （ng・hr/mL） |
Cmax （ng/mL） |
Tmax （hr） |
t1/2 （hr） |
|
| シルデナフィル錠50mgVI「ANG」 | 570±220 | 196±95 | 1.2±0.8 | 2.6±1.4 |
| バイアグラ錠50mg | 550±235 | 191±83 | 1.4±0.8 | 2.4±0.5 |
（平均値±標準偏差、n=20）
血漿中濃度並びにAUC、Cmax等のパラメータは、被験者の選択、体液の採取回数・時間等の試験条件によって異なる可能性がある。
16.2 吸収
- 16.2.1食事の影響
健康成人16名にシルデナフィル50mgを食後又は空腹時に単回経口投与し、体内動態に及ぼす食事の影響を検討した。シルデナフィルのTmaxは食後及び空腹時投与でそれぞれ3.0及び1.2時間であり、食後投与により吸収速度が有意に減少し、Tmaxが1.8時間延長することが認められた。食後投与によりCmax及びAUC∞は空腹時に比べてそれぞれ42%及び14%有意に減少した13),14)。
16.4 代謝
シルデナフィルは主として肝臓で代謝され、その主要代謝物N-脱メチル体の生成速度はCYP3A4が最も速く、次いでCYP2C9であった15)。
16.5 排泄
-
16.5.1健康成人にシルデナフィル10、25、50、75、100及び150mg注）を単回投与した時の投与後48時間までの投与量に対する未変化体の累積尿中排泄率は、0.3～0.6%と僅かであり、投与量に関係なくほぼ一定の値を示した16)。
-
16.5.2健康成人にシルデナフィル50又は100mg注）を1日1回7日間反復投与した時の1日の投与量に対する未変化体の24時間毎の尿中排泄率は、0.2～0.9%の間で推移し、単回投与時と同程度であり反復投与による変化はなかった16)。
16.6 特定の背景を有する患者
- 16.6.1腎機能障害患者
健康成人8名及び腎機能障害患者16名を対象にシルデナフィル50mgを単回経口投与した時、腎機能の低下が軽度（クレアチニンクリアランス：Ccr=50～80mL/min）及び中等度（Ccr=30～49mL/min）の障害者では血漿中シルデナフィルのCmax及びAUC∞は健康成人における値と有意差がなかったが、重度障害者（Ccr＜30mL/min）ではCmax及びAUC∞ともに健康成人に比べて約2倍と高い値を示した17),18)（外国人データ）。
- 16.6.2肝機能障害患者
健康成人12名及び肝機能障害患者12名を対象にシルデナフィル50mgを単回経口投与した時のシルデナフィルのCmax及びAUC∞の平均値は健康成人に比較して、それぞれ約47%及び85%増加し、シルデナフィルのクリアランス（CL/F）は46%減少した17),18)（外国人データ）。
- 16.6.3高齢者
健康高齢者（65歳以上）15名及び健康若年者（18～45歳）15名を対象にシルデナフィル50mgを単回経口投与した時のTmaxは、高齢者及び若年者でそれぞれ1.2及び1.1時間となりほぼ同様であった。Cmaxは高齢者で303ng/mL、若年者で178ng/mLであり、高齢者は若年者より60～70%高い値を示した。AUC∞は高齢者及び若年者でそれぞれ1077及び586ng・hr/mLとなり、高齢者が若年者の約2倍高い値を示した。t1/2は高齢者で3.8時間、若年者で2.6時間であり、高齢者において長かった。高齢者ではクリアランスが有意に減少することが示された17),18)（外国人データ）。
16.8 その他
シルデナフィル錠25mgVI「ANG」は、「含量が異なる経口固形製剤の生物学的同等性試験ガイドライン」（平成24年2月29日薬食審査発0229第10号）に基づき、シルデナフィル錠50mgVI「ANG」を標準製剤としたとき、溶出挙動に基づき生物学的に同等とみなされた12)。
注）本剤の日本での承認用量は1日1回25mg～50mgである。