狭心症、急性心不全（慢性心不全の急性増悪期を含む）
【禁忌】（次の患者には投与しないこと）
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2.1重篤な低血圧又は心原性ショックの患者［血管拡張作用により、さらに血圧を低下させ、症状を悪化させるおそれがある。］
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2.2閉塞隅角緑内障の患者［眼圧を上昇させるおそれがある。］
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2.3頭部外傷又は脳出血の患者［頭蓋内圧を上昇させるおそれがある。］
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2.4高度な貧血の患者［血圧低下により貧血症状（めまい、立ちくらみ等）を悪化させるおそれがある。］
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2.5硝酸・亜硝酸エステル系薬剤に対し過敏症の既往歴のある患者
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2.6ホスホジエステラーゼ5阻害作用を有する薬剤（シルデナフィルクエン酸塩、バルデナフィル塩酸塩水和物、タダラフィル）又はグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤（リオシグアト）を投与中の患者
効能・効果
用法・用量
通常、成人は1回1枚（ニトログリセリンとして5mg）を1日2回、12時間ごとに胸部、上腹部、背部、上腕部又は大腿部のいずれかに貼付する。なお、症状により適宜増減する。
使用上の注意
- 8.1狭心症に対し本剤を用いる場合には、次の事項に留意すること。
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本剤の投与に際しては、症状及び経過を十分に観察し、狭心症発作が増悪するなど効果が認められない場合には他の療法に切りかえること。
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硝酸・亜硝酸エステル系薬剤を使用中の患者で、急に投与を中止したとき症状が悪化した症例が報告されているので、休薬を要する場合には他剤との併用下で徐々に投与量を減じること。また、患者に医師の指示なしに使用を中止しないよう注意すること。
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8.2心不全の急性期に対し本剤を用いる場合には、必ず血行動態指標（血圧、心拍数等）を観察しながら行うこと。
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8.3本剤の貼付により過度の血圧低下が起こった場合には、本剤を剥離し、下肢の挙上あるいは昇圧剤の投与等、適切な処置を行うこと。
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8.4起立性低血圧を起こすことがあるので注意すること。
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8.5本剤の投与開始時には、他の硝酸・亜硝酸エステル系薬剤と同様に血管拡張作用により頭痛等の副作用を起こすことがある。このような場合には鎮痛剤を投与するか、減量又は投与中止するなど適切な処置を行うこと。また、これらの副作用のために注意力、集中力、反射運動能力等の低下が起こることがあるので、このような場合には、自動車の運転等の危険を伴う機械の操作に従事させないよう十分に注意すること。
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8.6本剤の貼付により皮膚症状を起こすことがある。このような場合には、貼付部位を変更しステロイド軟膏等を投与するか投与中止するなど適切な処置を行うこと。
9.1 合併症・既往歴等のある患者
- 9.1.1低血圧の患者（重篤な低血圧の患者を除く）
血管拡張作用により、さらに血圧を低下させるおそれがある。
- 9.1.2原発性肺高血圧症の患者
心拍出量が低下し、ショックを起こすおそれがある。
- 9.1.3閉塞性肥大型心筋症の患者
心室内圧較差の増強をもたらし、症状を悪化させるおそれがある。
9.5 妊婦
妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。
9.6 授乳婦
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。動物実験（ラット）で乳汁中への移行が報告されている。
9.7 小児等
小児等を対象とした臨床試験は実施していない。
9.8 高齢者
患者の状態を観察しながら慎重に投与すること。本剤は、主として肝臓で代謝されるが、高齢者では一般に肝機能が低下していることが多いため、高い血中濃度が持続し、血圧低下等が発現するおそれがある。
相互作用
10.1 併用禁忌(併用しないこと)
| 薬剤名等 | 臨床症状・措置方法 | 機序・危険因子 |
|---|---|---|
| ホスホジエステラーゼ5阻害作用を有する薬剤 • シルデナフィルクエン酸塩（バイアグラ、レバチオ） • バルデナフィル塩酸塩水和物（レビトラ） • タダラフィル（シアリス、アドシルカ、ザルティア） |
併用により、降圧作用を増強することがある。 本剤投与前にこれらの薬剤を服用していないことを十分確認すること。また、本剤投与中及び投与後においてこれらの薬剤を服用しないよう十分注意すること。 |
本剤はcGMPの産生を促進し、一方、ホスホジエステラーゼ5阻害作用を有する薬剤はcGMPの分解を抑制することから、両剤の併用によりcGMPの増大を介する本剤の降圧作用が増強する。 |
| グアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤 • リオシグアト（アデムパス） |
併用により、降圧作用を増強することがある。 本剤投与前にこれらの薬剤を服用していないことを十分確認すること。また、本剤投与中及び投与後においてこれらの薬剤を服用しないよう十分注意すること。 |
本剤とグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤は、ともにcGMPの産生を促進することから、両剤の併用によりcGMPの増大を介する本剤の降圧作用が増強する。 |
10.2 併用注意(併用に注意すること)
| 薬剤名等 | 臨床症状・措置方法 | 機序・危険因子 |
|---|---|---|
| 降圧作用及び血管拡張作用を有する薬物 • Ca拮抗剤 • ACE阻害剤 • β遮断剤 • 利尿剤 • 三環系抗うつ剤 • メジャートランキライザー • 等 |
血圧低下が増強されることがある。 | 血圧低下作用が相加的に増強される。 |
| 他の硝酸・亜硝酸エステル系薬剤 | 頭痛、血圧低下等の副作用が増強されることがある。 | 血管拡張作用が増強される。 |
| 非ステロイド性抗炎症剤 • アスピリン等 |
本剤の作用が減弱されるおそれがある。 | プロスタグランジンI2等の合成が阻害され、血管拡張作用が減弱される可能性がある。 |
| アルコール摂取 | 血圧低下が増強されることがある。 | 血圧低下作用が相加的に増強される。 |
副作用
その他の副作用
| 副作用名 | 頻度 |
|---|---|
| かぶれ | 1〜5%未満 |
| かゆみ | 5%以上 |
| めまい | 1%未満 |
| 全身倦怠感 | 1%未満 |
| 動悸 | 1〜5%未満 |
| 口渇 | 1%未満 |
| 徐脈 | 1%未満 |
| 心拍出量の低下 | 1%未満 |
| 悪心・嘔吐 | 1%未満 |
| 熱感 | 1%未満 |
| 発疹 | 1%未満 |
| 発赤 | 5%以上 |
| 皮膚刺激感 | 1〜5%未満 |
| 血圧低下 | 1〜5%未満 |
| 起立性低血圧 | 1%未満 |
| 頭痛（10.1%） | 5%以上 |
| 頭重 | 1〜5%未満 |
薬物動態・作用機序
作用機序
18.1 作用機序
ニトログリセリンは直接血管平滑筋に作用し、低用量では静脈の、高用量では静脈及び動脈の拡張作用を示すとされている15)。その機序として、ニトログリセリンが細胞内で一酸化窒素に変換され、グアニル酸シクラーゼを介してcGMPを増加することにより、細胞外へカルシウムが排出されること及び収縮蛋白のカルシウム感受性が低下することなどが考えられている16)。
18.2 血圧、心拍数、ダブルプロダクトに対する作用（麻酔ラット、1枚8時間貼付）
降圧効果は貼付開始後30分から発現し、8時間持続した。また、心拍数は減少傾向を示し、ダブルプロダクトは貼付開始1時間から7.5時間まで有意に減少した17)。
18.3 血行動態に対する作用（麻酔開胸犬、5枚5時間貼付）
静脈還流量の減少（心臓に対する前負荷の軽減）及び全末梢血管抵抗の増加抑制（後負荷の軽減）を示した。 一方、心臓、腎臓、脳等の重要臓器の血流低下は認められなかった18)。
18.4 冠血管収縮抑制作用（麻酔開胸犬、5枚2時間貼付）
アンジオテンシンⅡ誘発による冠血流量の減少及び左房圧の上昇が抑制された19)。
薬物動態
16.1 血中濃度
- 16.1.1単回投与
健康な成人男子（20例）に本剤を12時間貼付したときのニトログリセリン血漿中濃度を下図に示した。