脊椎麻酔（腰椎麻酔）
【禁忌】（次の患者には投与しないこと）
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2.1大量出血やショック状態の患者［過度の血圧低下が起こることがある。］
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2.2注射部位又はその周辺に炎症のある患者［化膿性髄膜炎症状を起こすことがある。］
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2.3敗血症の患者［敗血症性の髄膜炎を起こすことがある。］
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2.4本剤の成分又はアミド型局所麻酔薬に対し過敏症の既往歴のある患者
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2.5中枢神経系疾患：髄膜炎、灰白脊髄炎、脊髄ろう等の患者［脊椎麻酔により症状が悪化することがある。］
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2.6脊椎に結核、脊椎炎及び転移性腫瘍等の活動性疾患のある患者［脊椎麻酔により症状が悪化することがある。］
効能・効果
用法・用量
通常、成人にはブピバカイン塩酸塩水和物（無水物として）1回10～20mg（2～4mL）を脊髄クモ膜下腔に注入する。なお、年齢、身長、麻酔領域、部位、組織、症状、体質に応じ適宜増減するが、1回20mg（4mL）を超えないこと。
使用上の注意
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8.1本剤の投与に際しては、全身麻酔と同様に患者の全身管理が必要であるので、検査、問診等により予め患者の全身状態を把握しておくこと。
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8.2まれにショックあるいは中毒症状を起こすことがあるので、本剤の投与に際しては、常時、直ちに救急処置のとれる準備をしておくとともに、予め静脈路の確保を行うこと。
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8.3脊椎麻酔により血圧低下、徐脈等の副作用があらわれやすく、麻酔範囲が高位に及ぶと重篤な副作用につながることがあるので、本剤の投与に際しては、以下の点に十分留意すること。
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8.3.1麻酔範囲が高位に及んだ場合、過度の血圧低下、徐脈、呼吸抑制さらには心停止となるおそれがあるので、必要最少量を投与するとともに、麻酔高に十分注意すること。
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8.3.2麻酔中は、連続的にバイタルサイン（血圧、心拍数、呼吸数等）及び動脈血酸素飽和度の測定（パルスオキシメーター等）を行うとともに、患者の全身状態の観察を十分に行い、さらに手術が終了しても麻酔が完全に消失するまでバイタルサイン及び患者の全身状態の観察を必要に応じて頻回に行うこと。異常が認められた場合は適切な処置を行うこと。
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8.3.3本剤注入後に急激に体位を変換すると麻酔範囲が高位に及ぶことがあるので、体位を変換する場合はゆっくり行うこと。
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8.3.4手術終了後の患者の帰室時には、少なくともバイタルサインが正常であることを確認するとともに、帰室後も麻酔の効果が完全に消失するまで患者の全身状態の観察を必要に応じて頻回に行うこと。
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8.3.5臍部以上の部位の手術に用いる必要がある場合は、慎重に投与すること。
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8.3.6本剤の比重は一定に調製されているが、患者の脳脊髄液の比重にはかなりの変動があることに留意すること。
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8.4前投薬や術中に投与した鎮静薬、鎮痛薬等による呼吸抑制が発現することがあるので、これらの薬剤を使用する際は少量より投与し、必要に応じて追加投与することが望ましい。なお、高齢者、小児、全身状態が不良な患者、肥満者、呼吸器疾患を有する患者では特に注意し、異常が認められた際には、適切な処置を行うこと。
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8.5脊椎麻酔により、まれに知覚異常、膀胱直腸障害、麻痺等の脊髄神経障害があらわれることがあるので、穿刺に際して患者が放散痛を訴えた場合、脳脊髄液が吸引しにくい場合又は血液混入を認めた場合は本剤を注入しないこと。
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8.6髄液の流出を最小限にとどめるため、できるだけ細い脊椎穿刺針（25G程度）を用いること。脊椎穿刺により脊椎麻酔後頭痛が、また、まれに一過性の外転神経麻痺等があらわれることがある。なお、このような症状があらわれた場合には輸液投与を行う等適切な処置を行うこと。
9.1 合併症・既往歴等のある患者
- 9.1.1脊柱管狭窄、又は外傷性の脊柱変形のある患者
治療上やむを得ないと判断される場合を除き、使用は避けること。脊椎麻酔により神経障害があらわれることがある。
- 9.1.2若年者
投与量の減量を考慮するとともに、患者の全身状態の観察を十分に行うこと。麻酔範囲が広がりやすいという報告がある。
- 9.1.3腹部腫瘤のある患者
投与量の減量を考慮するとともに、患者の全身状態の観察を十分に行うこと。仰臥位性低血圧を起こしやすく、麻酔範囲が広がりやすい。麻酔中はさらに増悪することがある。
- 9.1.4身長の低い患者
投与量の減量を考慮するとともに、患者の全身状態の観察を十分に行うこと。血圧低下の発現率が高くなる傾向がある。また、麻酔範囲が広がりやすい。
- 9.1.5血液凝固障害や抗凝血薬投与中の患者
やむを得ず投与する場合は観察を十分に行うこと。出血しやすく、血腫形成や脊髄への障害を起こすことがある。
- 9.1.6重篤な高血圧症、心弁膜症等の心血管系に著しい障害のある患者
患者の全身状態の観察を十分に行うこと。脊椎麻酔により循環動態が急変しやすく、血圧低下や病状の悪化が起こりやすい。
- 9.1.7脊柱に著明な変形のある患者
やむを得ず投与する場合は患者の全身状態の観察を十分に行うこと。脊髄や神経根の損傷のおそれがあり、また麻酔範囲の予測も困難である。
- 9.1.8全身状態が不良な患者
生理機能の低下により麻酔に対する忍容性が低下していることがある。
- 9.1.9心刺激伝導障害のある患者
症状を悪化させることがある。
- 9.1.10神経学的疾患：多発性硬化症、運動麻痺、神経筋疾患等のある患者
症状が悪化することがある。
9.2 腎機能障害患者
- 9.2.1重篤な腎機能障害のある患者
中毒症状が発現しやすくなる。
9.3 肝機能障害患者
- 9.3.1重篤な肝機能障害のある患者
中毒症状が発現しやすくなる。
9.5 妊婦
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9.5.1妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。
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9.5.2妊娠後期の患者には、投与量の減量を考慮するとともに、患者の全身状態の観察を十分に行う等慎重に投与すること。妊娠末期は、仰臥位性低血圧を起こしやすく、麻酔範囲が広がりやすい。麻酔中はさらに増悪することがある。
9.6 授乳婦
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。
9.7 小児等
小児等を対象とした臨床試験は実施していない。
9.8 高齢者
投与量の減量を考慮するとともに、患者の全身状態の観察を十分に行う等慎重に投与すること。一般に麻酔範囲が広がりやすく、生理機能の低下により麻酔に対する忍容性が低下している。
相互作用
- 本剤は、主として肝代謝酵素CYP3A4で代謝される。
10.2 併用注意(併用に注意すること)
| 薬剤名等 | 臨床症状・措置方法 | 機序・危険因子 |
|---|---|---|
| アミド型局所麻酔剤 | 中毒症状が相加的に起こるおそれがある。 | 他の局所麻酔剤との併用で中毒症状が相加的に起こることが考えられる。 |
| クラスⅢ抗不整脈剤 • アミオダロン等 |
心機能抑制作用が増強するおそれがあるので、心電図検査等によるモニタリングを行うこと。 | 作用が増強することが考えられる。 |
副作用
その他の副作用
| 副作用名 | 頻度 |
|---|---|
| くも膜炎 | 頻度不明 |
| そう痒 | 頻度不明 |
| 下肢しびれ感 | 1%未満 |
| 動脈血酸素飽和度低下注1) | 1〜5%未満 |
| 呼吸困難注1) | 1%未満 |
| 嘔吐注1) | 頻度不明 |
| 嘔気注1) | 1〜5%未満 |
| 徐脈注1) | 5%以上 |
| 洞性不整脈注1) | 1%未満 |
| 発疹 | 頻度不明 |
| 血圧低下注1) | 5%以上 |
薬物動態・作用機序
作用機序
18.1 作用機序
ブピバカイン塩酸塩は長時間作用性の局所麻酔薬であり、神経膜のナトリウムチャネルをブロックし、神経における活動電位の伝導を可逆的に抑制し、知覚神経及び運動神経を遮断する局所麻酔薬である。
18.2 活動電位遮断作用
ブピバカインは、神経活動電位伝導の遮断によって脊椎麻酔作用を発揮するが、その活動電位伝導遮断作用はリドカインに比べて約8倍強力であった10)。
18.3 作用持続時間
ウサギにおける各種局所麻酔薬の等比重液の脊椎麻酔作用の持続時間は、プロカイン＜リドカイン＜ブピバカイン＜テトラカインの順に長く、ブピバカイン塩酸塩はテトラカイン塩酸塩と同様、長時間作用性の脊椎麻酔薬に属する11)。
18.4 脊椎麻酔作用
マウスにおいて、ブピバカイン塩酸塩の等比重液（0.25～0.75%）は迅速かつ用量依存的な脊椎麻酔作用を示した12)。臨床使用濃度（0.5%）における作用持続時間は、約7倍高濃度のリドカイン塩酸塩の等比重液とほぼ同等であった12)。 イヌにおいて、ブピバカイン塩酸塩の高比重液（0.5%）の脊椎麻酔における運動神経遮断作用の持続時間は、リドカイン塩酸塩の高比重液（5%）に比べて長かった13)。また、ブピバカイン塩酸塩の高比重液（0.5%）の脊椎麻酔作用発現時間は等比重液（0.5%）よりも早く、持続時間は短い傾向にあった13)。
薬物動態
16.1 血中濃度
- 16.1.1単回投与
成人男性にブピバカイン塩酸塩（0.5%等比重液又は高比重液、4mL）を脊髄クモ膜下腔（L3-4）に投与後の血液中未変化体濃度は、投与約2時間後にCmax（約55ng/mL）を示し、その後、約6時間の半減期で減少した。高比重液投与時の最高血中濃度到達時間は、等比重液に比べて約0.5時間早まったが、Cmax及びAUCにほとんど差は認められなかった1)（外国人データ）。
脊髄クモ膜下腔投与後の血液中未変化体濃度 （平均値±標準偏差）
| 投与液濃度、比重及び投与液量 | n | tmax（h） | Cmax（ng/mL） | t1/2（h） | AUC0-8h（μg・min/mL） |
|---|---|---|---|---|---|
| 0.5%、等比重、4mL | 11 | 2.2±0.5 | 52.8±11.6 | 6.1±2.4 | 17.0±4.5 |
| 0.5%、高比重、4mL | 11 | 1.6±0.9 | 56.2±15.4 | 6.6±3.3 | 17.3±2.0 |
（平均値±標準偏差）
16.3 分布
- 16.3.1蛋白結合率
分娩患者にブピバカイン塩酸塩を硬膜外投与注2)後の血漿におけるブピバカイン（濃度：0.1～1.2μg/mL）の蛋白結合率は、約90%であった2)。ブピバカインの結合蛋白は、血清アルブミンとα1－酸性糖蛋白であった3)。
- 16.3.2胎盤通過性
分娩患者にブピバカイン塩酸塩を硬膜外投与注2)した場合の臍帯静脈血中濃度/母体静脈血中濃度比は、投与量に依存せずほぼ一定で、約0.25であった2)。
- 16.3.3乳汁への移行
授乳中の患者の胸膜腔にブピバカイン塩酸塩を持続注入注2)したとき、乳汁中未変化体の最高濃度は血液中最高濃度の約1/8であった4)（外国人データ）。
16.4 代謝
患者の腕神経叢にブピバカイン塩酸塩を12～23mg/hの速度で24時間持続注入注2)したとき、血漿中代謝物として、脱ブチル体及び4位水酸化体が検出され、それぞれ未変化体濃度の1/5以下であった5)。
16.5 排泄
外国人健康成人男子にブピバカイン塩酸塩を静脈内投与注2)後24時間までの尿中に検出された未変化体は投与量の6%で、脱ブチル体は5%であった6)。
16.6 特定の背景を有する患者
- 16.6.1腎機能障害患者
慢性腎不全患者の鎖骨上部神経叢周辺にブピバカイン塩酸塩（0.5%、30mL）を投与注2)後のCmax及びAUCには、健康人に比べて有意な差は認められなかった7)（外国人データ）。
- 16.6.2高齢者
高齢手術患者（65歳以上）にブピバカイン塩酸塩を静脈内投与注2)後の血漿クリアランスは、若年成人に比して約1/2に低下した8)（外国人データ）。
注2)本剤の承認された効能又は効果は、脊椎麻酔（腰椎麻酔）である。