多剤耐性HIV-1感染症
【禁忌】（次の患者には投与しないこと）
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2.1本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者
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2.2リファンピシン、フェニトイン、フェニトイン・フェノバルビタール、ホスフェニトインナトリウム水和物、カルバマゼピン、アパルタミド、エンザルタミド、ミトタン、セイヨウオトギリソウ（セント・ジョーンズ・ワート）含有食品、ロミタピドメシル酸塩、メチルエルゴメトリンマレイン酸塩及びエルゴタミン酒石酸塩・無水カフェイン・イソプロピルアンチピリンを投与中の患者
効能・効果
用法・用量
通常、成人には投与1日目及び2日目に2錠（レナカパビルとして600mg）を、8日目に1錠（レナカパビルとして300mg）を1日1回経口投与する。本剤は、食事の有無にかかわらず投与できる。投与に際しては、必ず他の抗HIV薬と併用すること。
使用上の注意
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8.1本剤による治療は、抗HIV療法に十分な経験を持つ医師のもとで開始すること。
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8.2本剤の使用に際しては、国内外のガイドライン等の最新の情報を参考に、患者又はそれに代わる適切な者に次の事項についてよく説明し同意を得た後、使用すること。
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8.2.1本剤はHIV感染症の根治療法薬ではないことから、日和見感染症を含むHIV感染症の進展に伴う疾病を発症し続ける可能性があるので、本剤投与開始後の身体状況の変化についてはすべて担当医に報告すること。
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8.2.2本剤の長期投与による影響については現在のところ不明であること。
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8.2.3担当医の指示なしに用量を変更したり、服用を中止したりしないこと。
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8.2.4本剤は併用薬剤と相互作用を起こすことがあるため、服用中のすべての薬剤を担当医に報告すること。また、本剤で治療中に新たに他の薬剤を服用する場合、事前に担当医に相談すること。
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8.3本剤を含む抗HIV薬の多剤併用療法を行った患者で、免疫再構築炎症反応症候群が報告されている。投与開始後、免疫機能が回復し、症候性のみならず無症候性日和見感染（マイコバクテリウムアビウムコンプレックス、サイトメガロウイルス、ニューモシスチス等によるもの）等に対する炎症反応が発現することがある。また、免疫機能の回復に伴い自己免疫疾患（甲状腺機能亢進症、多発性筋炎、ギラン・バレー症候群、ブドウ膜炎等）が発現するとの報告があるので、これらの症状を評価し、必要時には適切な治療を考慮すること。
9.2 腎機能障害患者
- 9.2.1末期腎不全患者（クレアチニンクリアランスが15mL/min未満）
末期腎不全患者（クレアチニンクリアランス15mL/min未満）を対象とした臨床試験は実施していない。本剤の血漿中濃度が上昇する可能性がある。
9.3 肝機能障害患者
- 9.3.1重度の肝機能障害患者（Child-Pugh分類C）
重度の肝機能障害患者（Child-Pugh分類C）を対象とした臨床試験は実施していない。本剤の血漿中濃度が上昇する可能性がある。
9.5 妊婦
妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。動物実験（ラット）で乳汁又は胎盤を介して出生児にレナカパビルが移行した報告がある。
9.6 授乳婦
授乳を避けさせること。一般に、乳児へのHIV感染を防ぐため、あらゆる状況下においてHIVに感染した女性は授乳をすべきでない。動物実験（ラット）で乳汁又は胎盤を介して出生児にレナカパビルが移行した報告がある。ヒトにおける乳汁への移行は不明である。
9.7 小児等
小児等を対象とした臨床試験は実施していない。
9.8 高齢者
患者の状態を観察しながら慎重に投与すること。一般に生理機能が低下しており、合併症や他の薬剤の併用が多い。
相互作用
- レナカパビルはCYP3A、P-gp及びUGT1A1の基質であり、CYP3Aの中程度の阻害薬及びP-gpの阻害薬である。
10.1 併用禁忌(併用しないこと)
| 薬剤名等 | 臨床症状・措置方法 | 機序・危険因子 |
|---|---|---|
| *リファンピシン （リファジン） フェニトイン （アレビアチン） フェニトイン・フェノバルビタール （ヒダントールD/E/F） ホスフェニトインナトリウム水和物 （ホストイン） カルバマゼピン （テグレトール） アパルタミド （アーリーダ） エンザルタミド （イクスタンジ） ミトタン （オペプリム） |
レナカパビルの血漿中濃度が低下するため、本剤の効果が減弱し、本剤に対する耐性が発現する可能性がある。 | これら薬剤の強いCYP3A、P-gp又はUGT1A1の誘導作用により、本剤の血漿中濃度が低下する可能性がある。 |
| セイヨウオトギリソウ（セント・ジョーンズ・ワート）含有食品 | レナカパビルの血漿中濃度が低下するため、本剤の効果が減弱し、本剤に対する耐性が発現する可能性がある。 | セント・ジョーンズ・ワートの強いCYP3A、P-gp及びUGT1A1の誘導作用により、本剤の血漿中濃度が低下する可能性がある。 |
| ロミタピドメシル酸塩 （ジャクスタピッド） |
ロミタピドメシル酸塩の血漿中濃度が上昇する可能性がある。 | レナカパビルのCYP3A阻害作用により、ロミタピドメシル酸塩の血漿中濃度が上昇する可能性がある。 |
| メチルエルゴメトリンマレイン酸塩 （パルタン） エルゴタミン酒石酸塩・無水カフェイン・イソプロピルアンチピリン （クリアミン） |
これら薬剤の血漿中濃度が上昇する可能性がある。 | レナカパビルのCYP3A阻害作用により、これら薬剤の血漿中濃度が上昇する可能性がある。 |
10.2 併用注意(併用に注意すること)
| 薬剤名等 | 臨床症状・措置方法 | 機序・危険因子 |
|---|---|---|
| *ジゴキシン | ジゴキシンの血漿中濃度が上昇する可能性がある。本剤と併用する場合は、ジゴキシンの血漿中濃度のモニタリングを行うこと。 | レナカパビルのP-gp阻害作用により、ジゴキシンの血漿中濃度が上昇する可能性がある。 |
| *直接経口抗凝固薬（DOAC） • リバーロキサバン • ダビガトラン • エドキサバン |
これら薬剤の血漿中濃度が上昇する可能性がある。 | レナカパビルのCYP3A又はP-gp阻害作用により、これら薬剤の血漿中濃度が上昇する可能性がある。 |
| シンバスタチン | シンバスタチンの血漿中濃度が上昇する可能性がある。シンバスタチンは最低用量から開始し、安全性（ミオパチーなど）をモニタリングしながら慎重に増量すること。 | レナカパビルのCYP3A阻害作用により、シンバスタチンの血漿中濃度が上昇する可能性がある。 |
| *コルチコステロイド（全身性） • デキサメタゾン • ヒドロコルチゾン • コルチゾン |
全身性コルチコステロイドの曝露量が著しく上昇する可能性がある。これら薬剤は最低用量から開始し、安全性をモニタリングしながら慎重に増量すること。 また、全身性デキサメタゾンとの併用によりレナカパビルの血漿中濃度が低下し、特に長期間投与する場合は、本剤の効果が減弱し、本剤に対する耐性が発現する可能性があるため、他のコルチコステロイドへの代替を検討すること。 |
レナカパビルのCYP3A阻害作用により、コルチコステロイドの曝露量が著しく上昇し、クッシング症候群及び副腎抑制のリスクが増加する可能性がある。 また、デキサメタゾンのCYP3A誘導作用により、レナカパビルの血漿中濃度が低下する可能性がある。 |
| ミダゾラム（経口） トリアゾラム キニジン |
これら薬剤の血漿中濃度が上昇する可能性がある。 | レナカパビルのCYP3A阻害作用により、これら薬剤の血漿中濃度が上昇する可能性がある。 |
| ホスホジエステラーゼ5（PDE-5）阻害薬 • シルデナフィル • タダラフィル • バルデナフィル |
これら薬剤の血漿中濃度が上昇する可能性がある。勃起不全の治療のためにこれら薬剤を本剤と併用する場合は、これら薬剤は最低用量から開始すること。肺動脈性肺高血圧症の治療のためにタダラフィルを本剤と併用することは推奨されない。 | レナカパビルのCYP3A阻害作用により、これら薬剤の血漿中濃度が上昇する可能性がある。 |
| アタザナビル/リトナビル | レナカパビルの血漿中濃度が上昇する可能性がある。アタザナビル/リトナビルと本剤の併用は推奨されない。 | アタザナビル/リトナビルの強いCYP3A、P-gp及びUGT1A1阻害作用により、レナカパビルの血漿中濃度が上昇する可能性がある。 |
| エファビレンツ | レナカパビルの血漿中濃度が低下する可能性があり、本剤の効果が減弱し、本剤に対する耐性が発現する可能性がある。エファビレンツと本剤の併用は推奨されない。 | エファビレンツのCYP3A、P-gp及びUGT1A1誘導作用により、レナカパビルの血漿中濃度が低下した。 |
| *リファブチン フェノバルビタール ネビラピン |
レナカパビルの血漿中濃度が低下する可能性があり、本剤の効果が減弱し、本剤に対する耐性が発現する可能性がある。これら薬剤と本剤の併用は推奨されない。 | これら薬剤の中程度のCYP3A、P-gp又はUGT1A1誘導作用により、レナカパビルの血漿中濃度が低下する可能性がある。 |
副作用
その他の副作用
| 副作用名 | 頻度 |
|---|---|
| 悪心 | 頻度不明 |
薬物動態・作用機序
作用機序
18.1 作用機序
レナカパビルは、HIV-1のカプシドタンパク単量体間の界面に直接結合しHIV-1プロウイルスDNAのカプシド介在性核内取込み、ウイルスの形成及び放出並びにカプシドコア形成等のウイルス複製における複数の重要な段階に関与するHIV-1カプシドタンパクの機能を阻害することにより、HIV-1の複製を阻害する。10)
18.2 抗ウイルス活性
HIV-1の実験室株及び臨床分離株に対するレナカパビルの抗ウイルス活性をMT-4細胞（リンパ芽球様細胞株）、末梢血単核球、初代培養単球/マクロファージ細胞及びCD4陽性Tリンパ球を用いて評価し、野生型HIV-1ウイルスに対するEC50は、0.03～0.19nmol/Lであった。11)レナカパビルのタンパク質補正EC95は、野生型HIV-1ウイルスのMT-4 T細胞株で4nmol/L（3.87ng/mL）であった。11) レナカパビルと主要なクラスの抗レトロウイルス薬（NRTI、NNRTI、INSTI、PI）の代表的薬剤を併用した試験において、相乗的な抗ウイルス効果が認められた。これらの併用では拮抗作用は認められなかった。12) レナカパビルは、培養細胞系においてHIV-1のすべてのグループM、N及びO（サブタイプA、A1、CRF01_AE、CRF01_AG、B、CRF12_BF、C、D、E、F、G、H）に対して抗ウイルス活性を示した。13)
18.3 薬剤耐性
- 18.3.1In vitro試験
レナカパビルを用いたin vitro耐性選択試験により、レナカパビルに対する感受性の低下を示したカプシドタンパクの7つの変異（L56I、M66I、Q67H、K70N、N74D/S及びT107Nの単一又は二重変異）が同定され、当該変異導入株におけるレナカパビルに対する感受性は、野生型ウイルスに比べて4倍から3,226倍超低下した。レナカパビルに対する感受性が野生型ウイルスの10倍超低下した変異導入株では、初代ヒトCD4陽性Tリンパ球及びマクロファージにおける複製能の低下が認められた（野生型ウイルス量のそれぞれ0.03～28%及び1.9～72%）。14)
- 18.3.2*臨床試験
GS-US-200-4625試験では、31%（22/72例）の被験者が52週時の耐性解析の基準（ウイルス学的失敗の確定時点でHIV-1 RNA量が50copies/mL以上［4週時点のウイルス学的効果不十分、最終来院時のウイルス学的リバウンド又はウイルス血症］）を満たしたことから、レナカパビル耐性に関連するカプシドタンパク変異が解析された。レナカパビル耐性に関連するカプシドタンパク変異は、13%（9例）に認められた。被験者の8.3%（6例）にM66I変異が認められ、M66I単一又は他の変異（Q67H/K/N、K70N/R/S、N74D/H、A105T及び/又はT107A/C）との組み合わせであった。M66I変異が認められなかった3例で、Q67H/K、K70H/R、A105S/T及びT107Nが認められた。 表現型分析において、M66I変異、K70H+A105A/S/T+T107T/N変異、Q67K+K70H変異、Q67H+K70R変異、Q67Q/H変異を有する株におけるレナカパビルに対する感受性は、野生型ウイルスと比較してそれぞれ234倍（中央値）、265倍、342倍、15倍及び5.9倍低下した。9),16)
18.4 交差耐性
主要なクラスの抗レトロウイルス薬（NRTI、NNRTI、INSTI、PI）に耐性を示すHIV-1部位特異的変異株及び患者由来のHIV-1臨床分離株（58例）、並びに成熟阻害薬に耐性を示すHIV-1臨床分離株（32例）及び侵入阻害薬（EI）クラス（Fostemsavir、Ibalizumab、マラビロク及びEnfuvirtide）に耐性を示すHIV-1臨床分離株（42例）に対するレナカパビルのin vitro抗ウイルス活性を測定した。15) これらすべての変異株に対してレナカパビルの活性の大きな変化は認められなかった。また、レナカパビルの抗ウイルス活性は、自然発生するGag多型の存在による影響を受けなかった。
薬物動態
16.1 血中濃度
- 16.1.1健康被験者
外国人健康被験者にレナカパビル300mgを空腹時に単回経口投与注1)したときのレナカパビルの薬物動態パラメータは下表のとおりであった。
| 薬物動態パラメータ | 300mg （8例） |
|---|---|
| AUCinf（h・ng/mL） | 7692.1（57.8） |
| Cmax（ng/mL） | 33.7（96.3） |
| Tmax（h）a | 4.0（2.0, 8.0） |
| t1/2（day）b | 10.1 |
| CL/F（L/h） | 54.8（61.0） |
平均値（%CV）
a 中央値（最小値、最大値）
b 中央値
- 16.1.2*HIV-1感染者
多剤治療歴を有するHIV-1感染者にレナカパビルを経口及び皮下投与したときの母集団薬物動態パラメータの推定値は下表のとおりであった。1)
| 薬物動態パラメータ | 投与初日及び2日目：600mg経口投与、8日目：300mg経口投与、15日目：927mg皮下投与 | |
|---|---|---|
| 投与初日～15日目 | 投与15日目～6ヵ月 | |
| AUCtau （h・ng/mL） |
25962.9（67.8） | 251907.2（48.2） |
| Cmax （ng/mL） |
124.4（85.1） | 87.3（49.4） |
| Ctrough （ng/mL） |
48.6（52.1） | 35.1（59.2） |
平均値（%CV）
GS-US-200-4625試験（62例）の事後解析による曝露量
母集団薬物動態解析に基づくと、多剤治療歴のあるHIV-1感染者におけるレナカパビルの曝露量（AUCtau、Cmax及びCtrough）はHIV-1非感染者よりも29%～84%高かった。1)
16.2 吸収
- 16.2.1バイオアベイラビリティ
レナカパビルを経口投与したときの絶対バイオアベイラビリティは低い（約6～10%）。2)
- 16.2.2食事の影響
外国人健康被験者（各群8例）にレナカパビル300mgを低脂肪食又は高脂肪食の摂取後に単回経口投与注1)したときのレナカパビルのAUC、Cmax及びTmaxは、空腹時投与時と同程度であった。3)
16.3 分布
*レナカパビルの血漿蛋白結合率は約99.8%であった（ex vivoデータ）。4) 母集団薬物動態解析に基づくと、多剤治療歴のあるHIV-1感染者におけるレナカパビルの定常状態の分布容積は976Lであった。
16.4 代謝
外国人健康被験者に14C標識レナカパビル20mgを単回静脈内投与注1)したとき、血漿中には主に未変化体（血漿中総放射能の69%）が検出され、血漿中総放射能の10%を超える代謝物は検出されなかった。レナカパビルの消失における代謝の寄与は小さい。レナカパビルは、主にCYP3A及びUGT1A1を介する酸化、N-脱アルキル化、水素化、アミド加水分解、グルクロン酸抱合、ヘキソース抱合、ペントース抱合及びグルタチオン抱合により代謝された。5)
16.5 排泄
外国人健康被験者に14C標識レナカパビル20mgを単回静脈内投与注1)したとき、投与した放射能の76%が糞中に排泄され、尿中への排泄は1%未満であった。糞中には主に未変化体（投与量の33%）が検出された。5)
16.6 特定の背景を有する患者
- 16.6.1腎機能障害患者
重度の腎機能障害を有する被験者（クレアチニンクリアランスが15mL/min以上30mL/min未満）にレナカパビル300mgを単回経口投与注1)したとき、レナカパビルのAUCinf及びCmaxは、腎機能正常被験者と比べて、それぞれ84%及び162%増加した。6)（外国人のデータ）
- 16.6.2肝機能障害患者
中等度の肝機能障害を有する被験者（Child-Pugh分類B）にレナカパビル300mgを単回経口投与注1)したとき、レナカパビルのAUCinf及びCmaxは、肝機能正常被験者と比べて、それぞれ47%及び161%増加した。7)（外国人のデータ）
16.7 薬物相互作用
- 16.7.1非臨床における薬物相互作用試験
レナカパビルはCYP3A及びOATP1B1に対して阻害作用を示す。
- 16.7.2臨床における薬物相互作用試験
薬物相互作用試験の結果は下表のとおりであった。8)（外国人のデータ）
| 併用薬 | 併用薬の用量 | 例数 | 併用時/単独投与時のレナカパビルの薬物動態パラメータ比（90%信頼区間） | |
|---|---|---|---|---|
| Cmax | AUC | |||
| コビシスタット （食後） |
150mg 1日1回 | 29 | 2.10 （1.62, 2.72） |
2.28 （1.75, 2.96） |
| ダルナビル/コビシスタット （食後） |
800mg/150mg 1日1回 | 29 | 2.30 （1.79, 2.95） |
1.94 （1.50, 2.52） |
| ボリコナゾール （空腹時） |
400mg 1日2回、200mg 1日2回c | 25 | 1.09 （0.81, 1.47） |
1.41 （1.10, 1.81） |
| アタザナビル/コビシスタット （食後） |
300mg/150mg 1日1回 | 21 | 6.60 （4.99, 8.73） |
4.21 （3.19, 5.57） |
| リファンピシン （空腹時） |
600mg 1日1回 | 25 | 0.45 （0.34, 0.60） |
0.16 （0.12, 0.20） |
| エファビレンツ （空腹時） |
600mg 1日1回 | 18 | 0.64 （0.45, 0.92） |
0.44 （0.32, 0.59） |
| ファモチジン （本剤投与の2時間前/空腹時） |
40mg 1日1回 | 25 | 1.01 （0.75, 1.34） |
1.28 （1.00, 1.63） |
a いずれの薬物相互作用試験もHIV-1非感染者を対象に実施した。
b レナカパビル300mgを単回経口投与時の成績注1)
c 負荷用量400mgを1日2回投与後、維持用量200mgを1日2回投与
| 併用薬 | 併用薬の用量 | 例数 | 併用時/単独投与時の併用薬の薬物動態パラメータ比（90%信頼区間） | |
|---|---|---|---|---|
| Cmax | AUC | |||
| テノホビル アラフェナミド （食後） |
25mg単回投与 | 28 | 1.24 （0.98, 1.58） |
1.32 （1.09, 1.59） |
| テノホビルc | 1.23 （1.05, 1.44） |
1.47 （1.27, 1.71） |
||
| ピタバスタチン （本剤と同時投与/食後） |
2mg単回投与 | 30 | 1.00 （0.84, 1.19） |
1.11 （1.00, 1.25） |
| ピタバスタチン （本剤投与の3日後/食後） |
2mg単回投与 | 28 | 0.85 （0.69, 1.05） |
0.96 （0.87, 1.07） |
| ロスバスタチン （食後） |
5mg単回投与 | 30 | 1.57 （1.38, 1.80） |
1.31 （1.19, 1.43） |
| ミダゾラム （本剤と同時投与/食後） |
2.5mg単回投与 | 28 | 1.94 （1.81, 2.08） |
3.59 （3.30, 3.91） |
| 1-hydroxymidazolamd | 0.54 （0.50, 0.59） |
0.76 （0.72, 0.80） |
||
| ミダゾラム （本剤投与の1日後/食後） |
2.5mg単回投与 | 28 | 2.16 （2.02, 2.30） |
4.08 （3.77, 4.41） |
| 1-hydroxymidazolamd | 0.52 （0.48, 0.57） |
0.84 （0.80, 0.88） |
a いずれの薬物相互作用試験もHIV-1非感染者を対象に実施した。
b レナカパビル600mgを1日2回2日間投与後、各併用薬とレナカパビル600mgを単回併用投与時の成績注1)。レナカパビルの曝露量は本剤の推奨用法・用量注1)での曝露量と同程度又はそれ以上であった。
c テノホビル アラフェナミドはin vivoでテノホビルに代謝される。
d ミダゾラムの主要活性代謝物
注1)本剤の承認された用法及び用量は、「通常、成人には投与1日目及び2日目に2錠（レナカパビルとして600mg）を、8日目に1錠（レナカパビルとして300mg）を1日1回経口投与する。本剤は、食事の有無にかかわらず投与できる。投与に際しては、必ず他の抗HIV薬と併用すること。」である。