遺伝性血管性浮腫の急性発作の発症抑制
【禁忌】（次の患者には投与しないこと）
本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者
効能・効果
用法・用量
通常、成人及び12歳以上の小児には、ベロトラルスタットとして150mg（1カプセル）を1日1回経口投与する。
使用上の注意
-
8.1患者又はその家族に以下の内容を十分に説明し、理解を得た上で使用すること。
-
8.1.1急性発作の治療を目的に本剤を服用しないこと。
-
8.1.2本剤にはQT延長を含めた安全性の懸念があること。
-
8.2QT延長があらわれるおそれがあるので、本剤投与前及び投与中は、心電図検査を行うなど患者の状態を十分に確認すること。また、QT延長を起こしやすい患者や、本剤の血中濃度が上昇する可能性のある患者では、QT延長等の副作用があらわれやすくなるので特に注意すること。
9.1 合併症・既往歴等のある患者
- 9.1.1QT延長又はその既往歴のある患者、QT延長を起こしやすい患者（不整脈、虚血性心疾患、低カリウム血症等の患者）
QT延長が悪化する又はあらわれるおそれがある。
9.3 肝機能障害患者
- 9.3.1中等度及び重度の肝機能障害（Child-Pugh分類B、C）のある患者
本剤の血中濃度が上昇し、QT延長があらわれやすくなるおそれがある。
9.5 妊婦
妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。 ラット及びウサギで胎盤を通過することが確認されている。ラットの胚・胎児発生に関する試験で妊娠6～17日に本剤の臨床曝露量（150mgを1日1回投与）の8.6倍の曝露がみられた用量を投与したとき、妊娠の維持や分娩、胚・胎児発生、生存又は成長には影響を及ぼさなかった。 ウサギの胚・胎児発生に関する試験で妊娠7～19日に本剤の臨床曝露量（150mgを1日1回投与）の1.5倍の曝露がみられた用量を投与したとき、胚・胎児発生、生存、成長には影響を及ぼさなかった1) 。
9.6 授乳婦
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。 授乳14日目の仔ラットの血漿中にベロトラルスタットが母体血漿中の約5%の濃度で検出された2) 。
9.7 小児等
低出生体重児、新生児、乳児、幼児又は12歳未満の小児を対象とした臨床試験は実施していない。
相互作用
- 本剤は主にCYP2D6及びCYP3A4で代謝される（in vitro）。 また、本剤はP-糖蛋白質及び乳癌耐性蛋白（BCRP）の基質であり、P-糖蛋白質、CYP2D6及びCYP3A4の阻害作用を有する。
10.2 併用注意(併用に注意すること)
| 薬剤名等 | 臨床症状・措置方法 | 機序・危険因子 |
|---|---|---|
| • シクロスポリン | シクロスポリンの併用により、本剤の血中濃度が上昇したとの報告がある。 | シクロスポリンがP-糖蛋白質、BCRP、及びCYP3A4を阻害することにより、本剤の血中濃度が上昇すると考えられる。 |
| • CYP3A4で代謝される薬剤• ミダゾラム、アムロジピン等 | 本剤の併用により、これらの薬剤の血中濃度が上昇したとの報告がある。 | 本剤はCYP3A4を中程度に阻害するため、これらの薬剤の代謝を抑制し、血中濃度を上昇させると考えられる。 |
| • CYP2D6で代謝される薬剤• デキストロメトルファン等 | 本剤の併用により、これらの薬剤の血中濃度が上昇したとの報告がある。 | 本剤はCYP2D6を阻害するため、これらの薬剤の代謝を抑制し、血中濃度が上昇すると考えられる。 |
| • ジゴキシン | 本剤の併用により、ジゴキシンの血中濃度が上昇したとの報告がある。 | 本剤はP-糖蛋白質を阻害するため、P-糖蛋白質を介したジゴキシンの輸送が阻害されることにより、ジゴキシンの血中濃度が上昇すると考えられる。 |
| • QT延長を起こすことが知られている薬剤• 抗不整脈薬等 | QT延長があらわれるおそれがある。 | 併用によりQT延長作用が増強するおそれがある。 |
副作用
その他の副作用
| 副作用名 | 頻度 |
|---|---|
| ALT上昇 | 頻度不明 |
| AST上昇 | 頻度不明 |
| γ-GTP上昇 | 頻度不明 |
| 上腹部痛 | 頻度不明 |
| 下痢 | 5%以上 |
| 嘔吐 | 頻度不明 |
| 発疹 | 頻度不明 |
| 胃食道逆流性疾患 | 頻度不明 |
| 腹痛 | 5%以上 |
| 鼓腸 | 5%以上 |
薬物動態・作用機序
作用機序
18.1 作用機序
ベロトラルスタットは経口投与可能な血漿カリクレイン阻害剤である。血漿カリクレインは、高分子量キニノーゲンを切断するセリンプロテアーゼであり、血管透過性を亢進させる強力な血管拡張物質であるブラジキニンを放出する。ベロトラルスタットは血漿カリクレイン活性を低下させ、遺伝性血管性浮腫患者における過剰なブラジキニン生成を制御する。
18.2 血漿カリクレイン選択的阻害作用
ベロトラルスタットの血漿カリクレインに対するIC50は0.88nmol/Lであった16) （in vitro）。
18.3 カリクレイン依存性ブラジキニン産生阻害作用
ベロトラルスタットはヒト臍帯静脈内皮細胞におけるカリクレイン依存性ブラジキニンの産生を阻害した［EC50：5.56nmol/L（平均）］16) （in vitro）。
18.4 ヒト血漿中のカリクレイン活性阻害作用
正常ヒト血漿中の血漿カリクレイン活性に対するベロトラルスタットの平均EC50は5.4nmol/Lであり、遺伝性血管性浮腫患者から採取した血漿では15.9nmol/L（平均）であった16) （ex vivo）。
薬物動態
16.1 血中濃度
- 16.1.1単回投与
日本人健康成人6例に本剤87mg注3) を単回投与したときの薬物動態パラメータは以下のとおりであった6) 。
| Cmax （ng/mL） |
Tmax注1) （時間） |
AUC0-96h （ng・h/mL） |
T1/2 （時間） |
|
|---|---|---|---|---|
| 幾何平均値 （変動係数%）注1) |
37.9 （24） |
4.99 （2.00-5.00） |
553 （23） |
55.6 （26） |
注1)Tmaxは中央値（範囲）
- 16.1.2反復投与
外国人健康成人14例に本剤150mgを14日間反復投与したときの薬物動態パラメータは以下のとおりであった7) （外国人データ）。
| Cmax （ng/mL） |
Tmax注2) （時間） |
AUC0-24h （ng・h/mL） |
T1/2 （時間） |
|
|---|---|---|---|---|
| 幾何平均値 （変動係数%）注2) |
158 （24.4） |
2.50 （1.0-8.1） |
2770 （24.0） |
40 （32） |
注2)Tmaxは中央値（範囲）
16.2 吸収
- 16.2.1食事の影響
健康成人22例を対象に、高脂肪食摂取後に本剤300mg注3) を投与したとき、空腹時と比較してTmax（中央値）は空腹時が2時間であったのに対し、食後に5時間となり、3時間の遅延がみられたが、Cmax及びAUCに変化はみられなかった8) （外国人データ）。
16.3 分布
健康成人に本剤150mgを経口投与したときの本剤の血漿蛋白結合率は99%であった9) （平衡透析法及びLC-MS/MS、外国人データ）。
16.4 代謝
本剤は主にCYP2D6及びCYP3A4で代謝される（in vitro）。
16.5 排泄
本剤300mg注3) を単回投与したとき、投与1,176時間までに尿中に8.1%、糞便中に77.4%排泄された。投与120時間までの検体で代謝物の検討が行われ、主な成分は未変化体であった（尿中に4.1%排泄されたうち未変化体は2.79%、糞便中に45.5%排泄されたうち未変化体は17.2%）。
16.6 特定の背景を有する患者
- 16.6.1腎機能障害患者
重度の腎機能障害（eGFR 30mL/min未満）を有する被験者を対象に、本剤200mg注3) を単回投与したときの薬物動態を検討した。腎機能が正常（eGFR 80mL/min超）の被験者と比較して、Cmaxが39%増加したが、AUC0-120hには差はみられなかった10) （外国人データ）。血液透析を必要とする末期腎不全患者での薬物動態は検討されていない。
- 16.6.2肝機能障害患者
軽度、中等度、重度の肝機能障害（それぞれChild-Pugh分類A、B、C）を有する被験者に本剤150mgを単回投与したときの薬物動態パラメータは以下のとおりであった。また、投与6時間後の各群の血漿中本薬非結合分率は、正常な肝機能の患者で1.10%、軽度、中等度及び重度の肝機能障害患者で1.24、1.57及び2.38%であった9) （外国人データ）。
| 肝機能障害の程度 | 例数 | Cmax （ng/mL） |
AUC0-240h （ng・h/mL） |
T1/2 （時間） |
|---|---|---|---|---|
| 正常 | 6 | 55.1±35 | 858±428 | 96.3±41.9 |
| 軽度 | 6 | 56.3±37.6 | 878±367 | 102±49.1 |
| 中等度 | 6 | 90.1±45 | 1,320±442 | 125±15.6 |
| 重度 | 6 | 64.5±36.3 | 730±261 | 125±41.8 |
平均値±標準偏差
| 肝機能障害の程度 | 例数 | 最小二乗幾何平均値の比［90%CI］ （肝機能障害/正常肝機能） |
|
|---|---|---|---|
| Cmax | AUC0-240h | ||
| 正常 | 6 | ||
| 軽度 | 6 | 1.01［0.54, 1.88］ | 1.04［0.62, 1.77］ |
| 中等度 | 6 | 1.77［0.95, 3.29］ | 1.70［1.00, 2.87］ |
| 重度 | 6 | 1.27［0.68, 2.37］ | 0.95［0.56, 1.61］ |
- 16.6.3低体重の患者
ベロトラルスタットの母集団薬物動態解析において、体重が共変量として選択され、低体重の患者ではベロトラルスタットの血中濃度が上昇することが示唆された。
16.7 薬物相互作用
- 16.7.1シクロスポリン
健康成人17例にシクロスポリン600mgを投与し、1時間後に本剤300mg注3) （臨床用量の約2倍）を投与したところ、非併用時と比較してベロトラルスタットのCmaxが25%、AUC0-72hが55%上昇した11) （外国人データ）。
- 16.7.2ミダゾラム
健康成人21例に本剤150mgを定常状態になるまで1日1回9日間反復経口投与し、ミダゾラム（CYP3A4基質）4mg（経口）を併用したところ、非併用時と比較してミダゾラムのCmaxが45%、AUC0-48hが124%上昇した12) （外国人データ）。
- 16.7.3アムロジピン
健康成人13例に本剤150mgを定常状態になるまで1日1回12日間反復経口投与し、アムロジピン（CYP3A基質）5mg（経口）を併用したところ、非併用時と比較してアムロジピンのCmaxが45%、AUC0-144hが77%上昇した13) （外国人データ）。
- 16.7.4デキストロメトルファン
健康成人21例に本剤150mgを定常状態になるまで1日1回9日間反復経口投与し、デキストロメトルファン（CYP2D6基質）30mg（経口）を併用したところ、非併用時と比較してデキストロメトルファンのCmaxが196%、AUC0-48hが178%上昇した12) （外国人データ）。
- 16.7.5ジゴキシン
健康成人17例に本剤300mg注3) （臨床用量の約2倍）を定常状態になるまで1日1回8日間投与し、本剤300 mg注3) 投与1時間後にジゴキシン0.25mgを投与したところ、ジゴキシンのCmaxが58%、AUC0-72hが48%上昇した11) （外国人データ）。
- 16.7.6トルブタミド
健康成人21例に本剤150mgを定常状態になるまで1日1回9日間反復経口投与し、トルブタミド（CYP2C9基質）500mg（経口）を併用したところ、非併用時と比較してトルブタミドのCmaxが19%、AUC0-48hが73%上昇した12) （外国人データ）。
注3)本剤の承認された用法用量は「ベロトラルスタットとして150mgを1日1回経口投与する」である。