-
各種てんかん（小発作・焦点発作・精神運動発作ならびに混合発作）およびてんかんに伴う性格行動障害（不機嫌・易怒性等）の治療
-
躁病および躁うつ病の躁状態の治療
-
片頭痛発作の発症抑制
【禁忌】（次の患者には投与しないこと）
- 〈効能共通〉
-
2.1 重篤な肝障害のある患者
-
2.2 カルバペネム系抗生物質を投与中の患者
-
2.3 尿素サイクル異常症の患者［重篤な高アンモニア血症があらわれることがある。］
- 〈片頭痛発作の発症抑制〉
- 2.4 妊婦又は妊娠している可能性のある女性
効能・効果
用法・用量
- 〈各種てんかんおよびてんかんに伴う性格行動障害の治療、躁病および躁うつ病の躁状態の治療〉
通常1日量8～24mL（バルプロ酸ナトリウムとして400～1,200mg）を1日2～3回に分けて経口投与する。 ただし、年齢・症状に応じ適宜増減する。
- 〈片頭痛発作の発症抑制〉
通常1日量8～16mL（バルプロ酸ナトリウムとして400～800mg）を1日2～3回に分けて経口投与する。 なお、年齢・症状に応じ適宜増減するが、1日量として20mL（バルプロ酸ナトリウムとして1,000mg）を超えないこと。
使用上の注意
- 〈効能共通〉
-
8.1 重篤な肝障害（投与初期6ヵ月以内に多い）があらわれることがあるので、投与初期6ヵ月間は定期的に肝機能検査を行うなど、患者の状態を十分に観察すること。その後も連用中は定期的に肝機能検査を行うことが望ましい。
-
8.2 高アンモニア血症を伴う意識障害があらわれることがあるので、定期的にアンモニア値を測定するなど観察を十分に行うこと。
-
8.3 連用中は定期的に腎機能検査、血液検査を行うことが望ましい。,
- 〈各種てんかんおよびてんかんに伴う性格行動障害の治療〉
-
8.4 **眠気、注意力・集中力・反射運動能力等の低下が起こることがある。自動車の運転等危険を伴う機械操作の適否は、関連学会の留意事項3)を十分理解の上、医師が慎重に判断し、危険を伴う機械操作を行う場合には十分な注意が必要であることを適切に患者に指導すること。また、眠気等があらわれた場合には、自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事しないよう、患者に指導すること。
-
8.5 連用中における投与量の急激な減少ないし投与の中止により、てんかん重積状態があらわれることがあるので、投与を中止する場合には、徐々に減量するなど慎重に行うこと。,
- 〈片頭痛発作の発症抑制〉
- 8.6 患者の日常生活への支障がなくなったら一旦本剤の投与を中止し、投与継続の必要性について検討すること。症状の改善が認められない場合には、漫然と投与を継続しないこと。
- 〈躁病および躁うつ病の躁状態の治療、片頭痛発作の発症抑制〉
- 8.7 **眠気、注意力・集中力・反射運動能力等の低下が起こることがあるので、本剤投与中の患者には自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意すること。
9.1 合併症・既往歴等のある患者
- 〈効能共通〉
-
9.1.1 薬物過敏症の既往歴のある患者
-
9.1.2 自殺企図の既往及び自殺念慮のある躁病及び躁うつ病の躁状態の患者
自殺企図や自殺念慮が悪化するおそれがある。
- 9.1.3 尿素サイクル異常症が疑われる患者
以下のような患者においては、本剤投与前にアミノ酸分析等の検査を考慮するとともに、本剤投与中は、アンモニア値の変動に注意し、十分な観察を行うこと。重篤な高アンモニア血症があらわれるおそれがある。
-
原因不明の脳症若しくは原因不明の昏睡の既往のある患者
-
尿素サイクル異常症又は原因不明の乳児死亡の家族歴のある患者
-
〈各種てんかんおよびてんかんに伴う性格行動障害の治療〉
- 9.1.4 虚弱者
- 投与を中止する場合には、徐々に減量するなど特に注意すること。
9.2 腎機能障害患者
- 9.2.1 腎機能障害患者
蛋白結合率の低下等の要因により、遊離型薬物濃度が上昇するおそれがある。
- 9.2.2 血液透析患者
血液透析による本剤の除去や蛋白結合能の変化により遊離型薬物濃度が低下するおそれがある。
9.3 肝機能障害患者
- 9.3.1 重篤な肝障害のある患者
投与しないこと。肝障害が強くあらわれ致死的になるおそれがある。
- 9.3.2 肝機能障害又はその既往歴のある患者（重篤な肝障害のある患者を除く）
肝機能障害が強くあらわれるおそれがある。
9.4 生殖能を有する者
妊娠する可能性のある女性に使用する場合には、本剤による催奇形性について十分に説明し、本剤の使用が適切であるか慎重に判断すること。本剤で催奇形性が認められている。,
9.5 妊婦
- 〈片頭痛発作の発症抑制〉
- 9.5.1 妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、投与しないこと。
- 〈各種てんかんおよびてんかんに伴う性格行動障害の治療、躁病および躁うつ病の躁状態の治療〉
-
9.5.2 妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上やむを得ないと判断される場合を除き、投与しないこと。
-
9.5.3 妊娠中にやむを得ず本剤を投与する場合、可能な限り単独投与することが望ましい。他の抗てんかん剤（特にカルバマゼピン）と併用時に、奇形を有する児を出産した例が本剤単独投与時と比較して多いとの疫学的調査報告がある。
- 〈効能共通〉
-
9.5.4 二分脊椎児を出産した母親の中に、本剤の成分を妊娠初期に投与された例が対照群より多いとの疫学的調査報告があり、また、本剤の成分を投与された母親に、心室中隔欠損等の心奇形や多指症、口蓋裂、尿道下裂等の外表奇形、その他の奇形を有する児を出産したとの報告がある。また、特有の顔貌（前頭部突出、両眼離開、鼻根偏平、浅く長い人中溝、薄い口唇等）を有する児を出産したとの報告がある。
-
9.5.5 妊娠中の投与により、新生児に呼吸障害、肝障害、低フィブリノーゲン血症、低血糖、退薬症候（神経過敏、過緊張、痙攣、嘔吐）等があらわれるとの報告がある。
-
9.5.6 海外で実施された観察研究において、妊娠中に抗てんかん薬を投与されたてんかん患者からの出生児224例を対象に6歳時の知能指数（IQ）［平均値（95%信頼区間）］を比較した結果、本剤を投与されたてんかん患者からの出生児のIQ［98（95-102）］は、ラモトリギン［108（105-111）］、フェニトイン［109（105-113）］、カルバマゼピン［106（103-109）］を投与されたてんかん患者からの出生児のIQと比較して低かったとの報告がある。なお、本剤の投与量が1,000mg/日（本研究における中央値）未満の場合は［104（99-109）］、1,000mg/日を超える場合は［94（90-99）］であった4)。
-
9.5.7 海外で実施された観察研究において、妊娠中に本剤を投与された母親からの出生児508例は、本剤を投与されていない母親からの出生児655,107例と比較して、自閉症発症リスクが高かったとの報告がある［調整ハザード比：2.9（95%信頼区間：1.7-4.9）］5)。
-
9.5.8 動物実験（マウス）で、本剤が葉酸代謝を阻害し、新生児の先天性奇形に関与する可能性があるとの報告がある6)。
9.6 授乳婦
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。ヒト母乳中へ移行することがある。
9.7 小児等
- 〈効能共通〉
- 9.7.1 低出生体重児又は新生児を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。
- 〈片頭痛発作の発症抑制〉
- 9.7.2 小児等を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。
9.8 高齢者
- 〈効能共通〉
- 9.8.1 用量に留意して慎重に投与すること。本剤は、血漿アルブミンとの結合性が強いが、高齢者では血漿アルブミンが減少していることが多いため、遊離の薬物の血中濃度が高くなるおそれがある。
- 〈各種てんかんおよびてんかんに伴う性格行動障害の治療〉
- 9.8.2 投与を中止する場合には、徐々に減量するなど特に注意すること。
- 〈片頭痛発作の発症抑制〉
- 9.8.3 高齢者を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。
副作用
その他の副作用
| 副作用名 | 頻度 | 症状・説明 |
|---|---|---|
| Al-P上昇 | 頻度不明 | — |
| ALT上昇 | 頻度不明 | — |
| AST上昇 | 頻度不明 | — |
| カルニチン減少 | 頻度不明 | — |
| めまい | 頻度不明 | — |
| 下痢 | 1%未満 | — |
| 不眠 | 1〜5%未満 | — |
| 不穏 | 1〜5%未満 | — |
| 低フィブリノーゲン血症 | 頻度不明 | — |
| 体重増加 | 頻度不明 | — |
| 便秘 | 1〜5%未満 | — |
| 倦怠感 | 1〜5%未満 | — |
| 傾眠 | 5%以上 | — |
| 口内炎 | 1%未満 | — |
| 口渇 | 1%未満 | — |
| 多嚢胞性卵巣 | 頻度不明 | — |
| 夜尿・頻尿 | 1〜5%未満 | — |
| 失調 | 1〜5%未満 | — |
| 好酸球増多 | 頻度不明 | — |
| 尿失禁 | 頻度不明 | — |
| 悪心・嘔吐 | 1〜5%未満 | — |
| 感覚変化 | 1%未満 | — |
| 抑うつ | 頻度不明 | — |
| 振戦 | 頻度不明 | — |
| 月経異常（月経不順 | 1%未満 | — |
| 歯肉肥厚 | 頻度不明 | — |
| 浮腫 | 1%未満 | — |
| 無月経） | 1%未満 | — |
| 発熱 | 1%未満 | — |
| 発疹 | 1〜5%未満 | — |
| 白血球減少 | 1%未満 | — |
| 精子数減少注2) | 頻度不明 | — |
| 精子運動性低下注2) | 頻度不明 | — |
| 胃部不快感 | 1〜5%未満 | — |
| 胸水（好酸球性を含む） | 頻度不明 | — |
| 胸膜炎 | 頻度不明 | — |
| 脱毛 | 1%未満 | — |
| 腹痛 | 頻度不明 | — |
| 血小板凝集能低下 | 頻度不明 | — |
| 血尿 | 頻度不明 | — |
| 視覚異常 | 1〜5%未満 | — |
| 貧血 | 頻度不明 | — |
| 頭痛 | 1〜5%未満 | — |
| 食欲不振 | 1〜5%未満 | — |
| 食欲亢進 | 頻度不明 | — |
| 高アンモニア血症 | 頻度不明 | — |
| 鼻血 | 1〜5%未満 | — |
薬物動態・作用機序
作用機序
18.1 作用機序
バルプロ酸ナトリウムの投与により脳内GABA濃度、ドパミン濃度の上昇とともに、セロトニン代謝が促進されることが認められている。これらの事実から、バルプロ酸ナトリウムの抗てんかん作用は神経伝達物質の作用を介した脳内の抑制系の賦活作用に基づくと推定されている28)。 抗躁作用及び片頭痛発作の発症抑制作用についてもGABA神経伝達促進作用が寄与している可能性が考えられている29),30)。
18.2 薬理作用
- 18.2.1 各種誘発痙攣に対する作用
最大電撃痙攣（マウス、ラット、ウサギ）、ストリキニーネ痙攣（マウス）、ピクロトキシン痙攣（マウス）、聴原発作（ラット）、無酸素痙攣（マウス）、ペンテトラゾール痙攣（マウス、ウサギ）、ベメグライド痙攣（マウス）を抑制する31),32),33)。
- 18.2.2 全般てんかんモデルに対する作用
全般てんかんモデルの聴原発作（マウス）を抑制する34),35)。
- 18.2.3 部分てんかんモデルに対する作用
部分てんかんモデルのKindling痙攣（ネコ）を抑制する36)。
- 18.2.4 海馬後放電及び扁桃核の発作性放電に及ぼす影響
海馬後放電及び扁桃核の発作性放電を抑制する（ウサギ）31)。
- 18.2.5 中脳網様体刺激による筋肉微細振動の増強効果に及ぼす影響
中脳網様体刺激による筋肉微細振動の増強効果を鋭敏に抑制する（ウサギ）31)。
- 18.2.6 躁病の動物モデルに対する作用
躁病の動物モデルと考えられる、デキサンフェタミンとクロロジアゼポキシドとの併用投与により生じる自発運動亢進作用を有意に抑制する（マウス、ラット）37)。
薬物動態
16.1 血中濃度
- 16.1.1 単回投与
健康成人8例にバルプロ酸ナトリウム600mg（錠200mgを3錠）を単回経口投与したときの血清中バルプロ酸濃度の推移及び薬物動態パラメータは以下のとおりであった10)。
| tmax （h） | Cmax （μg/mL） | AUC0-∞ （μg・h/mL） | CL注3) （L/h） | Vd （L） | |
|---|---|---|---|---|---|
| 空腹時投与 | 0.92 ±0.57 | 59.4 ±6.7 | 964 ±236 | 0.73 | 9.67 ±1.17 |
| 食後投与 | 3.46 ±0.66 | 50.6 ±4.2 | 868 ±195 | 0.83 | 9.09 ±0.42 |
| （平均値±標準偏差、n=8） | |||||
注3)Vd、Kelより算出
- 16.1.2 クリアランス
バルプロ酸の吸収率を100%と仮定したとき、全身クリアランスは外国人健康成人（16～60歳）で6～8mL/h/kg、外国人小児てんかん患者（3～16歳）で13～18mL/h/kgとの報告がある11)。 外国人高齢者では、全身クリアランスは成人と差はないが、遊離型のクリアランスは低下するとの報告がある12)。 バルプロ酸の全身クリアランスは主に肝固有クリアランスと血漿蛋白非結合率の影響を受ける11),13)。
- 16.1.3 生物学的同等性試験
健康成人にバルプロ酸ナトリウム錠100mg「DSP」14)又はバルプロ酸ナトリウム錠200mg「DSP」15)とデパケン錠100mg又はデパケン錠200mgを、クロスオーバー法によりそれぞれバルプロ酸ナトリウムとして200mg空腹時1回経口投与して血漿中未変化体濃度を測定し、得られた薬物動態パラメータ（AUC、Cmax）について90%信頼区間法にて統計解析を行った結果、log(0.8)〜log(1.25)の範囲内であり、両剤の生物学的同等性が確認された。
| 投与製剤 | 投与量 | 判定パラメータ | |
|---|---|---|---|
| AUC0〜48（μg・h/mL） | Cmax（μg/mL） | ||
| バルプロ酸ナトリウム錠100mg「DSP」 | 200mg（2錠） | 367.9±108.3 | 22.6±3.4 |
| デパケン錠100mg | 200mg（2錠） | 360.7±102.5 | 21.5±2.7 |
| （平均値±標準偏差、n＝16） | |||
| 投与製剤 | 投与量 | 判定パラメータ | |
|---|---|---|---|
| AUC0〜48（μg・h/mL） | Cmax（μg/mL） | ||
| バルプロ酸ナトリウム錠200mg「DSP」 | 200mg（1錠） | 295.2±50.8 | 21.6±2.6 |
| デパケン錠200mg | 200mg（1錠） | 298.1±57.1 | 22.6±2.4 |
| （平均値±標準偏差、n＝16） | |||
血漿中濃度ならびにAUC、Cmax等のパラメータは、被験者の選択、体液の採取回数・時間等の試験条件によって異なる可能性がある。 なお、バルプロ酸ナトリウム錠200mg「DSP」とデパケン錠200mgとの生物学的同等性試験15)で得られたバルプロ酸ナトリウム錠200mg「DSP」のTmaxおよびt1/2（平均値±標準偏差）はそれぞれ0.7±0.3h、13.5±2.0hであった（n=16）。
16.2 吸収
- 16.2.1 バイオアベイラビリティ
バルプロ酸のバイオアベイラビリティは剤形の違いによらず約100%との報告がある16)。
- 16.2.2 食事の影響
健康成人8例にバルプロ酸ナトリウム600mg（錠200mgを3錠）を空腹時及び食後に単回経口投与したとき、空腹時投与と比べて食後投与では吸収速度定数及びCmaxの有意な低下、tmaxの有意な延長が認められた10)。
16.3 分布
- 16.3.1 血液－脳関門通過性
手術前の外国人脳腫瘍患者9例にバルプロ酸ナトリウム（600～1,600mg/日注4)）を投与したとき、脳内濃度は、血漿中濃度の6.8～27.9%であった17)。
- 16.3.2 血液－胎盤関門通過性
妊娠中のてんかん患者4例にバルプロ酸ナトリウム（600～1,200mg/日）を経口投与したとき、臍帯血中濃度は、母体血漿中濃度の1.7倍であった18)。
- 16.3.3 母乳中への移行性
授乳期の患者2例にバルプロ酸ナトリウム（1,000～1,400mg/日注4)）を投与したとき、母乳中濃度は、血中濃度の3～6%であった19)。
- 16.3.4 髄液への移行性
てんかん患者3例にバルプロ酸ナトリウム錠を経口投与したとき、髄液中濃度は、血清中濃度の12%であった20)。
- 16.3.5 蛋白結合率
バルプロ酸の血漿蛋白結合率は90%超であり、総血清中濃度がおよそ100μg/mL以上では結合が飽和するとの報告がある16),21)。 蛋白結合率が低下した場合、定常状態では平均総血漿中濃度は低下すると考えられるが、平均遊離型濃度は低下しないとされている13),22)。
- 16.3.6 分布容積
バルプロ酸の分布容積は0.1～0.4L/kgであり、ほぼ細胞外液に相当するとの報告がある16)。
16.4 代謝
バルプロ酸の大半は肝臓で代謝され、ヒトでは主に、グルクロン酸抱合、β-酸化、ω、ω1及びω2-酸化を受けることが報告されている16)。 関与する代謝酵素の割合はチトクロームP-450（CYP）が10%、グルクロン酸転移酵素（UGT）が40%、β-酸化が30～35%程度であることが報告されている7)。 4-en体の生成には主にCYP2A6、2B6、2C9分子種が、バルプロ酸のグルクロン酸抱合体の生成にはUGT2B7分子種が関与することが報告されている23),24)（in vitro）。 活性のある代謝物として2位の二重結合体及び4位の二重結合体が知られている25)。
16.5 排泄
健康成人6例を対象にバルプロ酸ナトリウム錠を600mg単回経口投与したとき、尿中への総排泄量は投与後5日以内に投与量の約60%（バルプロ酸当量）であった。尿中へは主に3-keto体として排泄され、以下バルプロ酸のグルクロン酸抱合体、3-OH体、2-propyl-glutaric acid、4-OH体、5-OH体、4-keto体、cis-2-en体、trans-2-en体の順であり、未変化体、3-en体、4-en体はほとんど排泄されなかった26)。 なお、バルプロ酸の未変化体の尿中排泄率は1～3%との報告がある27)。
16.8 その他
- 16.8.1 有効血中濃度
- 〈各種てんかんおよびてんかんに伴う性格行動障害の治療〉
- (1) 有効血中濃度は40～120μg/mLと報告されているが、各種の報告があり、その下限は50μg/mLを示唆する報告や上限は150μg/mLとする報告もある。
- 〈躁病および躁うつ病の躁状態の治療〉
- (2) 有効血中濃度は40～120μg/mLと報告されているが、各種の報告があり、その下限は50μg/mLを示唆する報告や上限は150μg/mLとする報告もある。急性期治療を目的としているため、原則的に血中濃度モニタリングは必須ではないが、本剤の用量増減時に臨床状態の変化があった場合や、予期した治療効果が得られない場合等には、必要に応じ血中濃度モニタリングを行い、用量調整することが望ましい。
- 〈片頭痛発作の発症抑制〉
- (3) 有効血中濃度が明確になっていないため、原則的に血中濃度モニタリングは必須ではないが、本剤の用量増減時に臨床状態の悪化があった場合等には、必要に応じ血中濃度モニタリングを行い、用量調整することが望ましい。
注4)本剤の承認された1日通常用量はバルプロ酸ナトリウムとして400～1,200mgである。